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[e-med] (2)Solthis - Parution du rapport : « Gestion des risques dans les Etats fragiles : la santé d?abord ! Optimiser l?efficacité des subventions du Fonds mondial »

 Bonjour Etienne,
Merci pour le partage de ce document.
On parle ici de gestiondes risques selon et pour le Fonds Mondial. Il serait 
déjàintéressant de mon point de vue de réaliser une cartographie de gestion des 
risques pour l'amélioration des statistiques de santé àl'échelle des pays.
Par expérince professionnelle dans la gestion des risques, il faut distinguer 
pour simplifier 4 éléments (Objectifs-Risques-Contrôles-Alignement):
   
   - la fixation des Objectifs, 
   - l'identification des Risques qui peuvent potentiellement menacer ces 
objectifs, 
   - l'identification et l'évaluation des Contrôles qui peuvent réduire ces 
risques, 
   - et enfin, l'Alignement qui vise à obtenir une cartographie la plus 
efficiente possible y compris à supprimer des contrôles qui pourraient réduire 
un risque mais a contrario augmenter significativement d'autres.

Cet exercice est intéressant à faire à l'échelle d'un pays. S'il est réalisé 
par une toute une série d'acteurs plus ou moins indépendants, leurs objectifs 
ne seront pas les mêmes, ils batiront alors des syst�mes de contrôle 
potentiellement peu efficace pour réduire les risques globaux, et in fine vous 
n'aurez pas d'alignement de l'ensemble des acteurs pour obtenir l'efficacité 
maximale sur un pays.
Raison pour laquelle je suis très négatif vis à vis de ces fonds verticaux qui 
visent des objectifs spécifiques et pas globaux.

Faire une cartographie des risques uniquement sur le VIH aurait un sens si les 
acteurs avaient le courage de dire qu'il faut un système holistique de santé, 
et donc pas verticalisé par maladie, c'est à dire accepteraient une autre 
distribution des subventions en fonction des priorités de santé par pays. 

Je n'ai jamais vu le Fonds Mondial demander à réduire les inégalités de 
revenus, c'est pourtant un Risque clair si l'Objectif est de réduire les 
infections au VIH. L'ONUSIDA pourrait également faire une cartographie des 
risques pour le VIH en listant tous les éléments qui favorisent sa diffusion, y 
compris en prenant en compte les déterminants de santéet les autres priorités 
de santé. Je n'en ai jamais vue.

Si je comprends Solthis, vous critiquez la gestion des risques du Fonds Mondial 
qui notamment se focaliserait trop sur certains contrôles qui alourdissent le 
système et le rendent moins performant. 
On peut comprendre votre position. Mais je pense que la question fondamentale 
est de savoir quels sont les risques qui existent dans une société pour une 
population d'être infectée par le VIH ou la Tuberculose ; c'est à partir de là 
qu'il peut y avoir des politiques opérationnelles pays et dont le FM DOIT être 
aligné (et pasl'inverse).

On pourrait aussi lister une grande liste de risques spécifiques au FM et qui 
vont pénaliser les statistiques de santé globales du pays :
   
   - distorsion dans le financement des maladies par pays, 
   - non prise en compte des déterminants de santé dans la lutte contre le VIH, 
   - ponction forte sur des ressources de santé en les concentrant sur des 
tâches administratives (reporting, etc...), 
   - etc...etc...

La fragmentation des acteurs de santé que l'on observe est le meilleur moyen de 
ne pas avoir d'alignement et de diminuer ainsi les performances opérationnelles.

Si on réalisait une vraie cartographie des risques à l'échelle des pays et 
focalisée sur l'efficacité maximale des statistiques de santé à moyen et 
longterme, des organisations comme le FM serait de mon point de vue caduques.

Je ne critique pas vos recommandations (elles ont le mérite d'exister), mais je 
pense que vous vous focalisez sur l'amélioration opérationnelle d'une 
technostructure. Ce qui m'aurait intéressé c'est que Solthis présente une 
cartographie des risques sur le VIH d'une part, et d'autre part fasse une 
évaluation de ce qui existe (Politique Nationale de Santé et autres politiques 
nationales impactant indirectement la Santé / Fonds Mondial /ONUSIDA / Autres 
organisations VIH) sur les 4 pays où vous êtes présents. 

Il serait pertinent de montrer qu'un certain nombre de risques sur le VIH ne 
sont pas correctement couverts, et ne pourront de toutes les manières l'être 
que par une vision globale de la santé. 
Le haut niveau de nouvelles contaminations sur le VIH en Afrique chaque année 
montre bien que les organisations en charge du VIH n'ont pas trouvé la solution 
miracle, je pense que notamment leurs stratégies sont très partielles, et on 
peut légitimement se poser des questions sur leur cartographie des risques.

Si je reprends ma tétralogie Objectifs-Risques-Contrôles-Alignement, j'aurais 
été intéressé de voir sur les 4 pays par exemple :

Objectif n°1 : limiter les nouvelles infections (si on considère que c'est l'un 
des objectifs prioritaires de la lutte contre le VIH) 
Risques : quels sont les facteurs de risques identifiés qui font que de 
nouvelles personnes se font contaminer chaque année ?
Contrôles : quels sont les actions envisagées pour réduire les risques 
identifiés ?
Alignement : la politique nationale de santé, les autres politiques nationales 
(éducation, économie, etc...), le fonds mondial, ONUSIDA, la banque mondiale, 
la société civile sont-ils alignés ou pas ?
nb : si les facteurs de risques ne sont pas correctement identifiés ; les 
contrôles (ou actions prises au sens large) seront biaisés, et l'alignement 
sera impossible entre acteurs.

PS 1 : dans le document de Solthis, il est indiqué « Alorsque l’aide en santé 
sur les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) a eu des succès 
probants, les pays fragiles affichent un retard sur les OMD 4,5 et 6. » ; je 
pense que les nations unies n'ont pas eu d'effet sur les pays engagés 
politiquement dans la santé et ont eu par contre un effet négatif sur les pays 
sub-sahariens du fait même de cette fragmentation que je dénonce. 
Dans l'histoire des 50 ou 60 dernières années, de nombreux pays ont été 
capables d'avoir une performance de plus de4% de baisse par an sur une longue 
période pour l'OMD n°4 parexemple, ce qui n'a pas été le cas pour la majeure 
partie des payssub-sahariens depuis que le système des OMD a été mis en place.
Nous sommes ici largement dans la communication des nations unies.

PS2 : dans la lettre ouverte que nous avions diffusée pour le prochain 
directeur régional de l'OMS AFRO, nous avons évoqué la fragmentation dans la 
santé en référençant un rapport précédantde l'OMS qui la dénonçait. Ma question 
serait « Quand est-cequ'on commence à simplifier le système et réduire le 
nombred'acteurs et de programmes ? », faire une vraie cartographie des risques 
à l'échelle pays montrerait le probl�me de manière claire.

Au plaisir de poursuivre cette discussion,

Bertrand Livinec
 
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