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[e-med] Lettre ouverte au prochain directeur régional de l'OMS en Afrique

LETTRE OUVERTE AU PROCHAIN DIRECTEUR RÉGIONAL DE L?OMS EN AFRIQUE

INTERNATIONAL - PAR BERTRAND LIVINEC ET SIMON KABORE - Publié le 31 Oct,
2014
http://mondafrique.com/lire/international/2014/10/31/lettre-ouverte-au-prochain-responsable-afrique-de-loms

Fortement critiquée pour son manque de réactivité face à l'épidémie de
fièvre Ebola, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) élira, la semaine
prochaine, un nouveau directeur régional pour l'Afrique. Dans une lettre
ouverte, Bertrand Livinec, co-fondateur de l'association "World Public
Health Association" spécialisée sur les problématiques de santé, et Simon
Kabore, membre du "Réseau d'Accès aux Médicaments Essentiels" basé au
Burkina Faso dénoncent les nombreuses défaillances des systèmes de santé
africains.

Madame, Monsieur,

Vous postulez en novembre 2014 à la fonction de Directeur Régional de l'OMS
pour la région Afrique et à ce titre nous vous souhaitons bonne
chance.frique

Comme vous le savez la région Afrique est particulièrement reconnue pour la
faiblesse de ses systèmes de santé et la crise Ebola vient encore de le
montrer cruellement.

Nous souhaitons à travers cette lettre ouverte vous faire part de notre
analyse de la situation et des défis sur lesquels nous souhaiterions que le
prochain Directeur Régional de l'OMS AFRO prenne fermement position.

Nos constats sur les défaillances des systèmes de santé en Afrique

De nombreux dysfonctionnements minent les systèmes de santé en Afrique
marqués par l?insuffisance du personnel de santé, ainsi que la faiblesse et
l?inadéquation des infrastructures et des équipements. Ces défaillances
sont causées par des budgets nationaux de santé trop faibles,  les nombreux
programmes verticaux, la non prise en compte des déterminants de santé dans
les planifications et une recherche dans le domaine de la santé sous
tutelle ne tenant pas compte des priorités locales. Les activités et les
objectifs de santé sont souvent fixés par des fonds hors des pays concernés.

Les conséquences de cette situation sont : la non atteinte des OMD en
Afrique, l?impossibilité de mettre en ?uvre les recommandations basiques de
l?OMS sur l?accès aux soins et la qualité des services, la résurgence des
maladies oubliées, le développement des faux médicaments, la vulnérabilité
des pays face à l?émergence de nouvelles pathologies tel que le cas du
Virus Ebola.

Pallier le manque de volonté politique

Alors que l'OMS AFRO devrait avoir une voix forte en Afrique pour défendre
la santé des populations africaines, nous estimons que celle-ci est bien
trop timide et peu portée à dénoncer les injustices flagrantes, les
dysfonctionnements majeurs qui continuent de persister. Cette voix ne porte
pas dans un environnement marqué de plus en plus par la fragmentation des
programmes de santé et la marchandisation. Les soins primaires ne sont que
trop peu défendus malgré toutes les alertes de la société civile ; on en
voit aujourd'hui toutes les conséquences avec la crise Ebola qui sévit sur
plusieurs pays d'Afrique de l'Ouest.

On constate par ailleurs pour illustrer la situation par quelques exemples
de natures différentes mais qui montrent dans quel cadre se situent les
systèmes de santé :

Un constat sanitaire stagnant ou en faible progression

- Les performances de santé sont médiocres sur de nombreux pays
sub-sahariens. Alors que l'OMD n°4 (mortalité infanto-juvénile), excellent
indicateur de la qualité d'un système de santé, visait un peu plus de 4% de
baisse par an de 1990 à 2015, la plupart des pays sub-sahariens sont très
en dessous de cet objectif et certains en dessous de 2%. C'était pourtant
un objectif raisonnable et atteignable pour des pays où les dirigeants sont
normalement engagé dans la santé et où les politiques socio-économiques
maintiennent les inégalités sociales à un niveau raisonnable.

Persistance des systèmes trop verticaux

- que le nombre de nouvelles infections VIH/Sida reste à un niveau élevé en
Afrique (en particulier sur les pays les plus inégalitaires), malgré des
milliards de dollars ou d'euros investis à travers des stratégies
verticales contestées par de nombreux experts de santé publique ; preuve
que ces approches sont insuffisantes et ne sont pas efficaces sans des
systèmes de soins primaires de qualité. Il est d'ailleurs surprenant que
les responsables d'organisations VIH qui disposent d'un pouvoir important
dans les stratégies de santé ne demandent pas à une réduction significative
des inégalités sociales étant donné le facteur de corrélation.

Manque de prise en compte de toutes les priorités de santé publique

- que des infections comme les hépatites sont largement passés à travers
des écrans radars des programmes de santé, malgré le fait qu'elles tuent
manifestement plus de personnes sur de nombreux pays africains que le
VIH/Sida. Cette situation est symptomatique du manque d'études sur des
maladies qui n'intéressent pas les bailleurs, quasiment aucun pays
sub-saharien n'est en capacité de donner des estimations officielles de
décès des hépatites. Une évaluation correcte des décès des hépatites en
Afrique ferait probablement passer le nombre de décès à l'échelle mondiale
au delà de celui du VIH. Les infections à l'hépatite C progressent en
Afrique, notamment du fait de l'augmentation significative d'usage de
drogue, là aussi phénomène qui s'accroit largement avec les inégalités
sociales et la pauvreté.

Manque d?investissement dans l?éducation

- que la pratique de l'excision, où là encore ne sont pas publiés les
conséquences directes et indirectes en termes de mortalité et d'handicap,
l'UNICEF déclare que la pratique stagne de manière globale en Afrique alors
même que les études montrent une baisse très forte de la pratique grâce à
l'éducation. Pourquoi alors l'UNICEF et l'OMS AFRO n'exhortent pas les pays
touchés à investir dans l'éducation pour tous, chose possible lorsqu'on
voit les marges de manoeuvre non utilisées de comprimer les inégalités
sociales.

Manque de prise en compte des inégalités sociales

- que le Noma, maladie défigurante et souvent mortelle, qui touche des
enfants de familles pauvres et malnutris, au système immunitaire
défaillant, n'est là non plus pas évalué et qui ne semble pas disparaître
malgré des taux de croissance économique élevés sur les principaux pays
concernés. Est ce trop sensible d'évoquer ce type de maladie qui touche
chaque année un grand nombre d'enfants en 2014, pendant que les inégalités
sociales augmentent ?

Pourquoi toutes ces problématiques de santé (il y a bien d'autres exemple à
donner) qui misent bout à bout ensemble constituent des fléaux énormes pour
les populations africaines, sont si mal appréhendées, souvent non évaluées,
alors que dans le même temps des volumes financiers considérables sont
investis pour lutter contre trois maladies sélectionnées (VIH, Tuberculose,
Paludisme) ? Pourquoi les leviers des déterminants de santé ne sont pas
réclamés par les responsables d'organisations de santé pour combattre d'une
manière globale tous ces fléaux ?

En 2009, lors de la 62ème assemblée mondiale de la santé de l'OMS, le point
12.5 de l'ordre du jour insistait sur la nécessité de réduire les
inégalités en matière de santé par une action sur les déterminants sociaux
de la santé. Il était notamment précisé dans cette déclaration :

« de faire des déterminants sociaux de la santé un principe régissant
l?application de mesures, notamment l?élaboration d?indicateurs objectifs
qui permettent de surveiller les déterminants sociaux de la santé, dans
tous les domaines d?activité concernés, et de promouvoir, comme objectif de
tous les domaines d?activité de l?Organisation et en particulier des
programmes prioritaires de santé publique, l?action sur les déterminants
sociaux de la santé en vue de réduire les inégalités en matière de sante »

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-fr.pdf?ua=1

Nous ne voyons pas dans la réalité de volonté forte d'agir sur les
déterminants sociaux de la santé de la part de l'OMS AFRO et d'inclure dans
toute politique ou programme ces déterminants.

En réalité, la plupart des plans nationaux africains ont été bâtis en
fonction des agendas des bailleurs internationaux, de nombreuses maladies
sont ignorées ou font l'objet de très peu d'études ; la recherche médicale
africaine est encore très majoritairement sous tutelle des pays du Nord. La
manière dont les systèmes sont conçus est peu transparente, c'est à dire
qu'ils ne découlent pas d'un processus logique et transparent basé sur la
connaissance exacte de toutes les causes de mortalité et morbidité. Les
populations africaines sont clairement sous-informées sur toutes les
maladies (et causes de ces maladies) qui les touchent.

Focus sur la crise Ebola

La crise Ebola impacte aujourd'hui très sérieusement trois pays d'Afrique
de l'Ouest (Guinée, Sierra Leone, Libéria). La réaction des autorités
spécialisées et agences internationales a été on le sait très tardive.

Récemment, des critiques extrêmement virulentes ont vu le jour vis à vis de
l'OMS AFRO, que ce soit de la part d'experts indépendants ou même du siège
central de l'OMS qui s'est plaint du manque de coopération.

Il a été dit que ces pays sortaient de guerres civiles ou de troubles
politiques importants et que cela justifiait la défaillance des systèmes de
santé. Le journal Le Monde dans un article du 20 octobre 2010 fait à juste
titre la genèse des actions d'organisations comme le FMI ou la Banque
Mondiale dans les années 1980-1990, où la masse salariale notamment dans le
secteur de la santé de ces pays a été drastiquement diminué avant que ces
pays ne connaissent des troubles très importants du fait d'une
paupérisation importante de la population. Les auteurs font un constat que
nous ne pouvons que partager « Née de la déliquescence des institutions
médicales de la région, l?épidémie de virus Ebola est un révélateur
terrible des effets des politiques néolibérales. »

On ne passera pas non plus sous silence le fait que ces pays, non seulement
faiblement pourvu en effectifs de santé, voient une bonne partie de leurs
cadres s'expatrier vers des pays occidentaux, en particulier les Etats
Unis, le Canada, le Royaume Uni et également la France dans le cadre de
politiques migratoires de type brain drain. L'effet de ciseaux pour ces
pays pauvres est totalement désastreux. L'OCDE et l'OMS avait publié une
étude édifiante en 2010 sur la ponction exercée par les pays occidentaux
sur les ressources de santé en Afrique, quelles dispositions ont été prises
depuis ?

On peut citer cet extrait qui évoque notamment le cas du Libéra et de la
Sierra Léone :

« Parmi les pays où le taux d?expatriation des médecins est supérieur à 50
% (ce qui signifie que les médecins nés dans ces pays sont aussi nombreux à
travailler dans les pays de l?OCDE qu?à travailler dans leur propre pays)
on trouve de petits États insulaires des Caraïbes et du Pacifique, ainsi
que cinq pays africains ? Mozambique, Angola, Sierra Leone, République Unie
de Tanzanie et Liberia. Plusieurs pays africains francophones ont aussi des
taux d?expatriation élevés, supérieurs à 40 %. »

http://www.oecd.org/fr/els/systemes-sante/44786070.pdf

Comment l'OMS AFRO se positionne t-il face à cette situation d'hémorragie
des ressources de santé africaines ? S'agit-il d'une simple logique du
marché de l'emploi international qu'il faille respecter dans le cadre d'une
doctrine néolibérale non négociable ?

Tous les acteurs sont d'accord pour considérer que la défaillance des
systèmes de soins primaires sur les pays touchés n'a pas permis d'endiguer
Ebola. On pourra relire à bon escient le très bon rapport de l'OMS daté de
2008 sur la santé dans le monde intitulé « Les soins de santé primaires :
maintenant plus que jamais ». On peut dire que la non application de ces
recommandations fait cruellement défaut aujourd'hui. Nous nous permettons
de relever un extrait de ce rapport qui nous semble particulièrement
pertinent pour éclairer la situation que nous vivons en 2014 :

« ?. Ce que font valoir les auteurs, c?est qu?en général, face à ces
problèmes, la réaction du secteur sani- taire et plus généralement de la
société, a été lente et inadaptée. Cet état de choses est révélateur, à la
fois d?une inaptitude à mobiliser les ressources et les institutions
nécessaires pour faire évoluer le secteur de la santé dans le sens des
valeurs exprimées par les soins de santé primaires, et d?une incapacité à
contrer ou tout du moins à infléchir sensiblement les forces qui tendent à
donner une orientation différente à ce secteur, à savoir : la priorité
excessive accordée aux soins spécialisés en milieu hospitalier, la
fragmentation des systèmes de santé et la prolifération des systèmes de
soins dérégulés à but commercial. Ces puissantes tendances ont
paradoxalement pour effet d?éloigner les systèmes de santé des attentes de
la population en matière de santé et de soins. Lorsqu?ils ont été consacrés
par la Déclaration d?Alma-Ata, les principes qui mettaient en avant
l?équité en matière de santé, les soins centrés sur la personne et le rôle
central dévolu aux communautés dans l?action sanitaire, on les a jugés
radicaux. Pourtant la recherche en sciences sociales indique aujourd?hui
que ces valeurs s?inscrivent peu à peu dans le courant de pensée dominant
des sociétés en voie de modernisation : elles correspondent à l?idée que
les gens se font de la santé et de ce qu?ils attendent de leur système de
santé. »

http://www.who.int/whr/2008/08_report_fr.pdf?ua=

Nos inquiétudes pour l'avenir

Or, les Etats au lieu de prendre plus de leadership sur les questions de
santé, par une allocation adéquate des ressources, s?orientent semble t-il
hélas plus vers une libéralisation des systèmes de santé en Afrique.

La charge financière de plus en plus élevée des dépenses de santé,
entrainée par cette marchandisation, sur les ménages crée un accroissement
des inégalités dans l'accès aux soins. Pire, elle est entrain de remettre
en cause les acquis de l?accès aux médicaments essentiels menacés, en
prônant une libéralisation des systèmes d?approvisionnement dans les pays,
que de nombreuses années d?effort avaient réussi à harmoniser et à
sécurisation à un certain niveau.

Cette situation est favorisée en notre sens par la détérioration de la
gouvernance et le leadership de la santé mondiale. L?action de l'OMS, dont
on notera de plus en plus l'influence de financement venant du privé et le
recul du financement venant des états, est actuellement diluée dans le
panorama général de la santé.

Nous nous permettons de citer encore une fois le rapport de l'OMS sur la
santé mondiale en 2008 :

« La plupart des responsables de la santé savent bien que les systèmes de
santé sont sou- mis à des forces et à des influences puissantes qui
prennent souvent le pas sur l?établissement rationnel des priorités ou des
politiques, détournant par là les systèmes de santé de leur orientation
première.71 Aujourd?hui, les systèmes de santé classiques sont sous
l?influence d?un certain nombre de tendances caractéristiques, à savoir :

- une importance disproportionnée accordée aux soins tertiaires spécialisés
que l?on qualifie souvent « d?hospitalocentrisme » ; la fragmentation, qui
résulte de la multiplication des programmes et des projets ; et la
marchandisation envahissante des soins de santé consécutive à la
dérégulation des systèmes de santé. »

Ce recul du leadership de l?OMS favorise l'affaiblissement de la santé
publique à travers une multitude d'initiatives privées qui empêche toute
cohérence globale, qui favorise la montée des partenariats publics-privés,
et entraine une immense difficulté à agir sur les déterminants sociaux de
la santé pourtant indispensables pour améliorer significativement les
statistiques médicales.

Sans une reprise en main des stratégies de santé en Afrique on s'oriente
tout droit vers des systèmes encore plus privatisés, plus couteux et
souvent inaccessibles aux plus pauvres, moins cohérents et sans vision
holistique. Nous sommes actuellement à la croisée des chemins où il faudra
savoir si la priorité est la santé financière des oligarches, de plus en
plus nombreux aussi en Afrique, ou bien la santé des populations en
particulier celles qui sont les plus défavorisées.

Les coefficients de Gini (mesure d'inégalités de revenus) se situent sur
bon nombre de pays africains à des niveaux extravagants et dans de très
nombreux cas au dessus des inégalités aux Etats Unis. La présidente de la
Banque centrale américaine, Janet Yellen, s?est dite tout récemment «très
inquiète» du creusement constant des inégalités de revenus et de richesse
aux Etats-Unis. Elles ont quasiment «atteint un sommet depuis un siècle»,
s?est-elle indignée. La situation est pire sur beaucoup de pays africains,
quelle est l'avis de l'OMS AFRO alors que ces inégalités ont un impact
terrible sur les statistiques de santé ?

Nos attentes en matière de prise de position de l'OMS AFRO :

Madame, Monsieur,

Nous considérons que les stratégies de santé actuellement en vigueur ne
répondent pas aux attentes des populations africaines et restent dans le
sillage de politiques socio-économiques largement néo-libérales imprimées
sur le continent. Ces stratégies donnent des résultats sous-performants.

Aussi, nous considérons que des changements de cap importants sont
nécessaires et demandons des prises de position fermes de l'OMS AFRO sur
les points suivants :

- Sur le rôle de l'OMS AFRO

- une clarification sur son rôle face à la démultiplication des acteurs

- Sur l'éthique de la santé

- une meilleure gouvernance basée sur des principes éthiques

- une répartition équitable des accès et qualité aux soins de santé à la
population

- une Couverture Universelle de Santé dans chacun des pays africains et une
évaluation de l?efficacité de mise en ?uvre et une analyse des écarts
restant

- Sur les stratégies de santé

- Définition des politiques de santé publique et comment mieux inclure et
mobiliser la société civile dans le processus décisionnel
- une approche holistique et intégrée de la santé
- une transparence totale sur les cause de mortalité et de morbidité par
pays
- le renforcement des soins primaires, avec une évaluation systématique des
pays selon les recommandations de l'OMS et publication des rapports
- l'arrêt des stratégies verticales par leur réintégration dans les
politiques nationales
- le renforcement très significatif de la promotion de la santé

Sur les inégalités d'accès aux soins et les déterminants de santé

- l'inclusion systématique des déterminants de santé dans les politiques
nationales
- l'identification systématique des outils pour réduire les inégalités
d'accès et de qualité aux soins
- la réduction forte des inégalités sociales d'un côté, et de dispenser de
l'autre côté une éducation de base minimale pour tous les citoyens ainsi
qu'une alimentation saine

Sur les ressources humaines de santé

- une revalorisation des conditions de travail et de rémunération, une
répartition équitable et juste des ressources budgétaires de l?état
- la demande de mise en place d'un moratoire sur les politiques migratoires
occidentales qui continuent à ponctionner les ressources de santé africaines

Sur l'accès aux médicaments

- le développement de médicaments génériques de manière locale
- l'évaluation et le suivi de la qualité de production et de contenu des
médicaments

Madame, Monsieur,

Si les déclarations d'intention se succèdent au fil des ans de la part des
décideurs ou de responsables de la santé, nous ne pouvons hélas que
constater que celles-ci ne sont pas en majorité suivies d'effet. Nous
espérons que votre élection à la Direction Régionale de l'OMS AFRO
permettra un changement en profondeur et que vous pourrez ?uvrer sans
pression extérieure à la santé des populations africaines.

Par cette lettre ouverte, nous espérons que vous prendrez fermement
position en faveur de systèmes de santé publique éthique, équitable,
efficaces et non orientés en fonction des flux financiers de groupes
d'intérêt qui menacent sérieusement la santé publique en Afrique.

Espérant des changements profonds pour les années à venir, nous resterons
attentifs aux actions qui seront menées par l'OMS AFRO en direction des
populations, en particulier celles qui restent encore trop souvent à
l'écart de systèmes de soins de qualité. Nous restons également à votre
disposition, si vous souhaitez avoir des éclairages sur nos constats, et la
vision que nous avons sur la santé que nous souhaitons éthique et
performante en Afrique. Nos avis ne sont pas révolutionnaires, ils se
basent aussi largement sur des rapports passés de l'OMS où l'on peut y
trouver toutes les clés pour inverser les tendances actuelles.

Veuillez Madame, Monsieur, recevoir nos v?ux de succès pour cette élection
et vous souhaitant la réussite des programmes que vous aurez à mener.



Simon Kaboré, Réseau d'Accès aux Médicaments Essentiels (Ouagadougou)

Bertrand Livinec, World Public Health Association (Genève)

--
Simon KABORE
Directeur Exécutif du Réseau Accès aux Médicaments Essentiels (RAME)
04 BP: 8038 Ouagadougou 04 Burkina Faso
Tel:  bur (226) 50 37 70 16
         Cel: (226) 70 24 44 55
E-mail alternatif: simonkabore@rame-int.org



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