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[e-med] (3)Tuberculose, sida et paludisme dans le monde : que fait la France de François Hollande ?

Bonjour et merci à Céline et Bertrand Livinec de lancer un débat absolument 
passionnant !

Je souhaiterais répondre modestement à Bertrand sur quelques questions.

Tout d'abord, je partage à 100 % votre point de vue sur les 0,7 %, sur les 
engagements d'Abuja (même si ce n'est pas une règle d'or absolue, certains pays 
Africains ont tenu leur engagement et c'est loin de tout régler, car 15 % d'un 
budget trop faible ne donne pas grand-chose in fine) et sur la nécessaire bonne 
gouvernance et la lutte contre la corruption (comme en France d'ailleurs...)

Sur les stratégies verticales versus horizontales, j'ai toujours le sentiment 
que le débat est mal posé. Personne ne conteste que des systèmes de santé 
forts, bien dotés en ressources humaines et en budget, sont capables de 
répondre aux différents défis sanitaires d'un pays. Si des fonds verticaux sont 
apparus au début des années 2000 sur certaines pathologies, c'était je crois, 
pour répondre à une urgence (épidémie en progression, des millions de morts, 
des économies mises à mal, etc.) et par le constat fait que les systèmes de 
santé à cette époque étaient incapables de répondre aux défis posés par les 
trois pandémies les plus tueuses. 

Après ce point historique, et pour éviter de jeter le bébé avec l'eau du bain, 
il faut regarder aussi les progrès rendus possibles grâce à cette approche 
verticale, qui a été aussi une approche novatrice car elle a rendu possible la 
multi sectorialité et, souvent mais pas toujours, une approche basée sur les 
droits. Les progrès réalisés dans la lutte contre les trois "grandes pandémies" 
sont parmi ceux qui sont les plus frappants et les plus avancés parmi les 
objectifs du millénaire pour le développement. Reste que l'idée d'ouvrir à 
d'autres pathologies agitent en permanence, à l'intérieur ou à l'extérieur des 
acteurs de la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, nos 
cerveaux. Je souscrits à l'idée que l'approche dont l'efficacité a été 
démontrée, même si elle est perfectible, devrait pouvoir inspirer la lutte 
contre d'autres problèmes sanitaires d'importance (et d'ailleurs, sur les 
hépatites nous sommes nombreux à plaider pour une cohérence intégratrice.)

Sur les avantages opérationnels, sur le papier il ne devrait pas y en avoir. 
Mais encore une fois, l'approche a été pragmatique, il fallait agir dans 
l'urgence parce que le retard pris se comptait en millions de morts par an. 
L'avantage opérationnel a été de permettre la mise en place d'activités et de 
sauver des vies par millions sur la dernière décennie. Et de faire reculer les 
trois pandémies. Ce n'est pas rien. L'avantage opérationnel a été aussi de 
contribuer à un renforcement des systèmes de santé, et sur deux aspects 
évidents : en jouant sur l'engorgement des hôpitaux par les malades atteints 
des trois maladies citées (à la fin des années 90, on pouvait avoir 70 voire 80 
% des lits d'hôpitaux occupés par des malades du sida en Côte d'Ivoire ou au 
Cameroun..., ce qui n'est plus le cas aujourd'hui) et en contribuant à mieux 
équiper les laboratoires hospitaliers, en contribuant à la rénovation de 
services hospitaliers, en renforçant des unités décentralisées d'accès aux 
soins, etc. Cela a été aussi un gros investissement sur la rémunération des 
ressources humaines et sur leur formation (et je n'ignore pas les effets 
indésirables créés, comme l'affectation de personnel déséquilibrant des 
services, des formations pas toujours efficaces et fort couteuses, etc.) mais 
l'effet sur les systèmes de santé, d'après ce que je vois sur le terrain, est 
indéniable. D'autant plus avec le Fonds mondial qui permettait au-delà des 
programmes sida, TB ou palu de financer justement le renforcement des systèmes 
de santé.

Oui, parfois cela a créé des systèmes parallèles (par exemple sur 
l'approvisionnement) au lieu de renforcer les systèmes existants. Grave dilemme 
! Fallait-il prendre le temps de "sauver" des systèmes à terre, gangréner par 
la corruption, ou agir vite en créant d'autres choses. Je n'ai pas la réponse. 
A mon avis, il aurait fallu faire les deux, sûrement. Mais je ne blâme pas ceux 
qui ont dû, sur le terrain, décider, agir vite, organiser les programmes, 
l'achat de médicaments, etc. Certainement que cela a créé pas juste des 
doublons mais aussi des surcoûts financiers. Dommage, on aurait pu utiliser ces 
fonds pour faire plus et mieux. Mais c'est maintenant qu'il faut agir, on ne 
pourra pas revenir en arrière. Et pour agir, il faut veiller à ne pas détruire 
ce qui a été construit dans les années passées. Surtout, il faut terminer le 
travail. En osant regarder les erreurs commises pour apprendre, pas pour 
détruire.

Je suis d'accord avec vous Bertrand sur la manière dont les soignants sont mis 
de côté dans les décisions majeures qui relèvent de la santé. Je le constate en 
permanence et c'est insupportable. L'appropriation par les pays est donc à 
défendre ; or, c'était bien la qualité du Fonds mondial que de permettre cela. 
Je parle un peu au passé, car je doute qu'à l'avenir cela subsiste, hélas ! Et 
oui, faisons des études comparatives... Je ne connais pas le système à Cuba, 
mais je sais que des systèmes alternatifs ont produit des résultats 
incroyables, je pense en particulier à la mobilisation communautaire sur le 
VIH-sida. A ces structures associatives qui offrent des soins et des 
traitements à des milliers de personnes. Là, ça m'intéresse aussi, 
politiquement et économiquement de voir si on peut produire des services de 
santé de façon plus efficaces et plus économiques par comparaison à un système 
basé sur l'hôpital. J'aime et je défendrai toujours une approche centrée sur 
les malades plutôt qu'une approche centrée sur les systèmes par exemple !

Et oui, le débat est ouvert, car méfions-nous de ce qui pourrait nous diviser. 
Celles et ceux qui tiennent les cordons de la bourse ne trouveront que des 
avantages à nos éventuelles ou réelles dissensions. En revanche, si nous sommes 
unis et faisons bouger les lignes, y compris en osant innover, alors nous 
serons, je l'espère, plus fort.

Très cordialement,


Eric Fleutelot
Directeur Général Adjoint International - porte parole de Sidaction
Deputy CEO, International - spokesperson of Sidaction 
228 rue du Faubourg Saint Martin
75010 Paris
Tél : +33 (0)1 53 26 45 81
Cell : +33 (0)6 85 55 35 08
Fax :+33 (0)1 53 26 45 75
Mail: e.fleutelot@sidaction.org
Site: http://www.sidaction.org
Contre le sida, ne crions pas victoire trop vite
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