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[e-med] Un nouveau traitement redonne espoir aux toxicomanes d¹Afrique de l¹Est

Un nouveau traitement redonne espoir aux toxicomanes d¹Afrique de l¹Est
http://www.who.int/bulletin/volumes/91/2/13-030213/fr/index.html

La République-Unie de Tanzanie est le premier pays continental d¹Afrique
subsaharienne à lancer un programme national de distribution de méthadone
dans le cadre de la lutte menée contre les épidémies jumelles
d¹héroïnomanie et d¹infection par le VIH. Un reportage de Fumbuka
Ng'wanakilala.Dans l¹héroïne, c¹est d¹abord l¹odeur qui l¹a attirée. Cette
mère de trois enfants, qui vit dans un quartier pauvre de la capitale
commerciale de la Tanzanie, Dar es-Salaam, vendait cette drogue hautement
dépendogène pour un petit ami dealer. «J¹ai commencé à avoir très envie de
cette odeur d¹héroïne et ai petit à petit commencé à en prendre», raconte
cette femme, qui a souhaité qu¹on l¹appelle «Espérance». Consciente des
dangers de transmission du VIH associés au partage des seringues, elle
achetait celles-ci en pharmacie et les cachait pour son usage personnel,
mais des amis les ont trouvées. «Ils les utilisaient puis les remettaient
soigneusement en place là où je les cachais», explique-t-elle. «C¹est
ainsi que j¹ai fini par attraper l¹infection [à VIH].»
Fumbuka Ng'wanakilala

Souhaitant désespérément mettre fin à cette dépendance qui ravageait sa
vie, Espérance avait pour seule possibilité de traitement, dans le cadre
du système de santé de son pays, le sevrage brutal en hôpital public ou
privé. Elle a versé 70 000 shillings tanzaniens (US $44) pour passer par
un brusque état de manque, si insupportable qu¹une semaine plus tard elle
recommençait à s¹injecter de l¹héroïne. Puis, en 2011, des agents menant
des actions de proximité dans son quartier ont commencé à parler d¹une
nouvelle clinique dans le plus grand hôpital spécialisé du pays, l¹hôpital
national Muhimbili de Dar es-Salaam.

La clinique participait à un nouveau programme de distribution de
méthadone, premier programme en Afrique continentale subsaharienne pour
traiter la dépendance à l¹héroïne. L¹État insulaire de Maurice a lancé un
programme de ce type au niveau national en 2006.

À la différence de la méthode de l¹abstinence, le programme tanzanien
fournit aux patients un traitement de substitution par la méthadone et les
autres soins dont ils peuvent avoir besoin, dans le cadre d¹un ensemble
complet de services à l¹intention des consommateurs de drogues
injectables. La méthadone est un médicament qui n¹est pas pris par voie
intraveineuse mais sous forme de sirop, supprimant ainsi les risques liés
à l¹injection d¹une drogue illicite de qualité inconnue et probablement
douteuse au moyen de seringues souillées. Elle agit en bloquant les effets
des autres opioïdes, mettant ainsi fin au manque ressenti.

Le Dr Jessie Mbwamboa joué un rôle essentiel pour que la méthadone soit
distribuée à l¹hôpital national Muhimbili, où elle travaille en tant que
spécialiste principale en psychiatrie. Elle explique que le programme de
distribution de méthadone a vu le jour grâce aux travaux entrepris par le
Département de Psychiatrie et de Santé mentale que l¹hôpital héberge,
notamment par le Professeur Gad Kilonzo, et qu¹il s¹est appuyé sur les
compétences de Douglas Bruce, professeur assistant de médecine de la
Section des Maladies infectieuses de la Yale University School of Medicine
et principal consultant en matière de réduction des risques pour la
Pangaea Global AIDS Foundation.

Le programme tanzanien, qui est financé par le Plan d¹urgence du Président
des États-Unis pour la lutte contre le sida, vise à répondre à la
progression constante de la consommation de drogues par voie
intraveineuse, d¹héroïne essentiellement, qui a contribué à la propagation
de l¹épidémie de VIH dans le pays. «Avant une étude rapide visant à
évaluer la situation, qui a été menée dans cinq zones au début des années
2000, on présumait généralement que la consommation de drogues par voie
intraveineuse n¹était pas un réel problème dans notre pays et qu¹il
s¹agissait d¹une pratique réservée aux étrangers», rappelle le Dr Mbwambo.

Cette étude a permis de remettre en cause cette idée largement répandue,
tandis que les récits de pratiques terrifiantes telles que le
«flash-blood», consistant pour le toxicomane à s¹injecter de l¹héroïne
puis à transmettre une seringue contenant son propre sang à un second
consommateur, qui n¹a pas les moyens de s¹offrir sa propre dose, ont
brusquement révélé les conséquences que l¹épidémie de toxicomanie pourrait
avoir sur la prévalence du VIH.

Il n¹existe toujours pas d¹estimations officielles du nombre de
consommateurs de drogues par voie intraveineuse dans ce pays d¹Afrique de
l¹Est qui compte quelque 45 millions d¹habitants, mais on cite fréquemment
un chiffre approximatif situé entre 25 000 et 40 000 personnes. Le Dr
Mbwambo avance prudemment le chiffre de près de 15 000 toxicomanes par
voie intraveineuse vivant dans la seule ville de Dar es-Salaam, la plupart
d¹entre eux consommant de l¹héroïne.

D¹importantes quantités d¹héroïne ont commencé à arriver sur la côte est
de l¹Afrique à la fin des années 1990, lorsque les contrebandiers ont
modifié leurs voies traditionnelles d¹acheminement terrestre depuis l¹Asie
pour adopter la voie maritime passant par l¹Océan indien. Selon l¹Office
des Nations Unies contre la drogue et le crime, l¹Afrique de l¹Est est
«attrayante pour les trafiquants de drogues internationaux qui savent
tirer rapidement parti de l¹inexistence ou de l¹inefficacité des contrôles
aux frontières (terrestres, maritimes ou aériennes), des insuffisances de
la coopération régionale ou transfrontières ainsi que des graves lacunes
des systèmes de justice pénale.»

Les personnes qui s¹injectent des drogues illicites courent un risque
élevé de contracter l¹infection à VIH et d¹infecter d¹autres personnes.
Les estimations actuelles pour la République-Unie de Tanzanie indiquent
une prévalence du VIH de 5,6% dans la population générale mais, selon le
Dr Mbwambo, certaines études montrent que 42% des toxicomanes par voie
intraveineuse de Dar es-Salaam sont positifs pour le VIH. «Une étude
portant sur les résidus de sang provenant des seringues utilisées pour
l¹injection de drogues a permis de constater que 57,4% du contenu des
seringues était positif pour le VIH», indique-t-elle, notant que la forte
prévalence du VIH parmi les consommateurs de drogues a, à son tour, de
graves répercussions pour la population dans son ensemble.

Une organisation non gouvernementale, composée de jeunes volontaires
luttant contre les conduites à risque (Youth Volunteers Against Risky
Behaviours), a relevé le défi. Travaillant à partir d¹un petit bureau
situé à Kinondoni, une banlieue pauvre où vivent de nombreux toxicomanes,
ils mènent des actions de proximité dans la communauté en se rendant là où
se rassemblent les toxicomanes, pour leur fournir des aiguilles et des
seringues stériles, et des kits leur permettant de nettoyer leur matériel
d¹injection.

Ils informent aussi les toxicomanes des possibilités de traitement gratuit
de l¹héroïnomanie et orientent ceux qui le souhaitent et peuvent
bénéficier du traitement par la méthadone vers la clinique de l¹hôpital
Muhimbili. «La grande majorité des toxicomanes ont des relations tendues
avec leur famille et leur communauté du fait de leur addiction», précise
Salama Kibao, qui fait partie des 13 travailleurs sociaux du district
aidant les toxicomanes et leur famille, et leur donnant des conseils en
cas de besoin. «Nous continuons à travailler avec eux lorsqu¹ils suivent
le traitement par la méthadone pour les aider à reconstruire leurs vies
brisées.»

L¹hôpital Muhimbili a été choisi comme premier lieu de mise en place du
programme national de distribution de méthadone parce qu¹il disposait du
personnel le plus compétent, de capacités pharmaceutiques et de
laboratoires; il devait cependant être modernisé pour remplir cet objectif
et cette modernisation passait par la construction d¹une pharmacie
sécurisée contre le vol.
L¹objectif initial pour l¹établissement était de traiter environ 175
patients mais, finalement, ils ont été trois fois plus nombreux à
s¹inscrire et, en novembre 2012, plus de 600 personnes bénéficiaient du
traitement. Les patients sont âgés de 16 à 52 ans et la plupart sont issus
de milieux défavorisés. Une seconde unité de traitement par la méthadone a
ouvert ses portes à l¹hôpital de Mwananyamala à Dar es-Salaam en septembre
l¹an dernier et devrait accueillir jusqu¹à 1200 patients. Ensuite,
l¹objectif est d¹ouvrir trois nouvelles unités de traitement dans la même
zone d¹ici à fin 2013.
L¹unité de Muhimbili emploie deux infirmières, deux travailleurs sociaux,
huit médecins et quatre pharmaciens; elle fournit quotidiennement de la
méthadone aux patients et, dans le même temps, les médicaments qui
permettront de traiter d¹autres problèmes de santé tels que le VIH, la
tuberculose, les traumatismes et les affections dentaires. Le personnel
veille au respect des doses, conformément aux normes de l¹Organisation
mondiale de la Santé (OMS) et à d¹autres normes internationales. Les
patients, quant à eux, doivent s¹engager à respecter un schéma
thérapeutique qui prévoit notamment de s¹abstenir de toute consommation
d¹alcool ou de drogues illicites.
«Ce modèle intégré de traitement est celui que nous recommandons dans
toutes les régions du monde confrontées aux épidémies combinées de
dépendance aux opioïdes, de VIH et de tuberculose », déclare le Dr Nicolas
Clark, un médecin de l¹unité chargée de la prise en charge des
toxicomanies à l¹OMS à Genève. «Le taux de réussite de cette approche
thérapeutique est très élevé». Selon le Dr Clark, l¹énorme potentiel d¹une
telle approche est largement sous-exploité: «Chez les consommateurs
d¹opioïdes, il est tout à fait possible de prévenir et de traiter le VIH
et pourtant, à l¹échelle mondiale, on estime que seulement 5% de ceux qui
ont besoin d¹un traitement contre le VIH en bénéficient.»
Fumbuka Ng'wanakilala

Il est trop tôt pour dire si le programme a effectivement réduit ou
empêché l¹infection à VIH chez les 15 000 toxicomanes par voie
intraveineuse de Dar es-Salaam. Le Dr Mbwambo indique qu¹il faudra au
moins deux années de données pour en juger. Néanmoins, globalement, l¹état
de santé de ses patients s¹est nettement amélioré et, ajoute-t-elle, ils
ont réduit leur consommation d¹autres drogues et d¹alcool. Certains
patients ont ainsi pu retourner au travail ou au lycée, ou s¹inscrire à
des cours de formation pour adultes. D¹autres ont été embauchés pour
repeindre les bâtiments de la clinique ou entretenir les jardins de
l¹hôpital.

Des difficultés demeurent évidemment, notamment celles que les patients
rencontrent inévitablement pour se conformer au schéma thérapeutique
convenu. Ils doivent se battre pour trouver un logement, un emploi et se
former, ou pour poursuivre leur scolarité, ou tout simplement pour payer
les frais de transport quotidiens pour se rendre de chez eux à la
clinique, et vice versa, étant donné que bon nombre d¹entre eux vivent en
dessous du seuil de pauvreté.
La riposte de la Tanzanie à cette double épidémie ne fait que commencer.
«Il faut que des campagnes publiques d¹information soient organisées pour
mettre en garde la population contre le danger des drogues illicites»,
prévient le Dr Mbwambo.
Le Dr Mbwambo est particulièrement préoccupée par le fait que moins de 50
des 606 patients bénéficiant du traitement de substitution par la
méthadone à l¹hôpital Muhimbili sont des femmes. «Les femmes sont une
population qu¹il est difficile d¹atteindre et cela est préoccupant compte
tenu des niveaux élevés d¹infection par le VIH chez elles.» La prévalence
du VIH chez les femmes consommatrices de drogues par voie intraveineuse
serait trois fois supérieure à celle chez les hommes, bien que les raisons
de cet écart ne soient pas entièrement connues. «Il faut trouver les
moyens d¹atteindre plus efficacement les femmes qui ont besoin des
services de traitement par la méthadone», insiste le Dr Mbwambo.
Après avoir suivi pendant plus d¹un an le traitement de substitution par
la méthadone, Espérance a le sentiment de reprendre peu à peu sa vie en
mains et elle n¹a aucun doute quant à la valeur du traitement. «Certaines
personnes prétendent que la méthadone n¹entraîne qu¹une dépendance
supplémentaire. Je peux leur garantir que le traitement par la méthadone
nous aide vraiment », dit-elle. Modifier les facteurs socio-économiques et
géopolitiques qui sont à l¹origine de l¹épidémie de VIH et d¹héroïnomanie
dans le pays, pourra s¹avérer autrement plus compliqué.



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