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[e-med] Paludisme et infection à VIH en Afrique subsaharienne : encore un couple maudit ?

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Paludisme et infection à VIH en Afrique subsaharienne : encore un couple
maudit ?
Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 21, Numéro
3, 174-7, Janvier, Tribunes libres
<http://www.jle.com/fr/revues/sante_pub/san/sommaire.phtml?cle_parution=363
2&type=text.html>
DOI : 10.1684/san.2011.0255
Résumé 
<http://www.jle.com/fr/revues/sante_pub/san/e-docs/00/04/74/5E/resume.phtml
?type=text.html>   Summary
<http://www.jle.com/en/revues/sante_pub/san/e-docs/00/04/74/5E/resume.phtml
?type=text.html>  

http://www.jle.com/e-docs/00/04/74/5E/article.phtml
Auteur(s) : Eba François Aoussi, Koffi Aristophane Tanon, Eboi Ehui,
Songda Ismaèl Ouattara, Kokou André Inwoley, Koffi Daho Adoubryn, Serge
Paul Eholié, Emmanuel Bissagnéné, CHU Treichville service des maladies
infectieuses et tropicales BP V3 Abidjan Côte d’Ivoire, Université de
Cocody département de dermatologie-infectiologie unité de formation et de
recherche des sciences médicales BP V166 Abidjan Côte d’Ivoire, Université
de Cocody département d’hématologie et immunologie unité de formation et
de recherche des sciences pharmaceutiques et biologiques BP V34 Abidjan
Côte d’Ivoire, Laboratoire de parasitologie-mycologie unité de formation
et de recherche des sciences médicales BP V166 Abidjan Côte d’Ivoire.

Résumé : Le paludisme et le VIH sont les infections les plus importantes
en Afrique subsaharienne en termes de morbidité et de mortalité. Les
données actuelles suggèrent une potentielle interaction entre les deux
pathologies. En effet, l’immunodépression cellulaire liée au VIH pourrait
augmenter la fréquence et la sévérité du paludisme par perte de la
prémunition des populations autochtones des zones d’endémie. De même, la
survenue et la répétition des accès palustres entraîneraient une
activation de la réplication du VIH, une diminution des lymphocytes CD4 et
une évolution plus rapide de la maladie. Malgré leur superposition
géographique, le profil épidémiologique des deux affections varie
considérablement. L’intrication de ces deux maladies a des conséquences
épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques en Afrique subsaharienne,
faisant craindre, à l’instar de la tuberculose, l’émergence d’un nouveau
couple maudit.

Mots-clés : Afrique, cotrimoxazole, infection à VIH, paludisme


Le paludisme et le VIH sont les infections les plus importantes en Afrique
subsaharienne en termes de morbidité et de mortalité. Selon l’Organisation
mondiale de la santé, 40 millions de personnes sont actuellement infectées
par le VIH dans le monde, dont 28 millions vivent en Afrique
sub-saharienne, et l’on dénombre entre 350 et 500 millions de cas de
paludisme chaque année [1]. La comorbidité liée à la double infection
plasmodium-VIH constitue un véritable problème de santé publique en raison
des implications multiples sur la santé des populations vivant dans les
pays à ressources limitées.

Les données actuelles suggèrent une potentielle interaction entre les deux
pathologies. En effet, l’immunodépression cellulaire liée au VIH pourrait
augmenter la fréquence et la sévérité du paludisme par perte de la
prémunition des populations autochtones des zones d’endémie [2]. Par
ailleurs, la survenue et la répétition d’épisodes d’accès palustres
entraîneraient une activation de la réplication du VIH dont les
conséquences sont une diminution des lymphocytes CD4 et une évolution plus
rapide de la maladie. La plupart des études ayant pu démontrer une
interaction des deux pathologies ont été réalisées chez les femmes
enceintes, en particulier africaines [3-5].

Malgré leur superposition géographique, le profil épidémiologique des deux
affections varie considérablement [6] entre pays, et au sein d’une même
nation. Le paludisme est plus fréquent dans les zones rurales et touche
particulièrement les femmes enceintes et les jeunes enfants [1]. En
revanche, l’infection à VIH sévit surtout au sein des adultes jeunes
résidant en zones urbaines avec une séroprévalence deux à trois fois
supérieure à celle des zones rurales [6]. Il est acquis aujourd’hui que la
co-infection VIH-paludisme contribue à la progression des deux affections
en Afrique sub-saharienne [7]. Dans cet article, nous faisons une analyse
des différentes implications épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques
connues entre ces deux pathologies.

Impact de l’infection à VIH sur le paludisme

Les données de la littérature indiquent que le paludisme ne se présente
pas comme une infection opportuniste classique du sujet infecté par le
VIH, à la différence de la tuberculose [8]. Néanmoins, dans les pays à
transmission stable du paludisme et à prévalence élevée du VIH, on peut
noter une importante parasitémie chez les sujets asymptomatiques, mais
aussi une augmentation du nombre d’épisodes d’accès palustres simples chez
les grands enfants et les adultes infectés par le VIH [9]. Le suivi de
cohortes en Ouganda et au Malawi a montré une augmentation du taux de
transmission et des cas d’accès palustres plus significative chez les
sujets VIH + ayant une immunodépression sévère [9, 10]. Les sujets ayant
moins de 200 CD 4/mm3 présentent une prévalence plus élevée d’accès
palustres que ceux dont la numération des CD4 est supérieure à 500/mm3.
Cet accroissement du nombre des cas pose le problème d’une redéfinition du
paludisme simple chez le sujet VIH positif à un stade avancé. En effet, en
zone de transmission stable, tout cas de fièvre doit être considéré comme
d’origine palustre, alors que la fièvre chez une personne infectée par le
VIH peut être d’étiologies diverses, liées aux multiples infections
opportunistes que le patient développe, en particulier lorsque
l’immunodépression est sévère [11].

Dans les zones de transmission instable du paludisme où l’on retrouve les
populations non immunes, les adultes infectés par le VIH présentent plus
de risque de développer un paludisme grave, risque d’autant plus important
que le taux de CD4 est bas [6]. Les résultats les plus significatifs ont
été obtenus par Grimwade [12] au Kwazulu (Natal), montrant un risque
quatre fois plus important de développer un paludisme grave chez les
adultes infectés par le VIH que dans les populations séronégatives. Toutes
les études s’accordent à dire qu’il n’y a pas de présentation d’un tableau
clinique particulier de paludisme chez les patients infectés par le VIH ;
en revanche, la mortalité y est deux à cinq fois plus élevée [13, 14].
Cela est d’autant plus alarmant que le faciès épidémiologique du
paludisme, associée à une « urbanisation », se modifie dans près de la
moitié des cas en régions hypo- ou mésoendémiques de paludisme. Ainsi,
l’on risque d’assister, dans la majorité des pays d’Afrique sub-saharienne
où l’infection à VIH se généralise, à une augmentation des cas d’accès
palustres, en particulier des paludismes graves inhabituels chez les
adultes autochtones [14].

Chez les enfants infectés par le VIH, on dispose de données insuffisantes
en raison de la mortalité précoce [15]. Les études réalisées précédemment
n’avaient pas démontré une augmentation ou une fréquence plus importante
d’accès palustres [16].

Effet de l’infection à VIH sur le traitement du paludisme

Les données actuelles indiquent qu’il n’y a aucune différence dans la
réponse au traitement antipaludique chez les enfants VIH+ [17]. En
revanche, dans une étude ougandaise réalisée chez 1 965 patients, dont 95
VIH+ (53 % âgés de plus de 18 ans), on retrouvait un taux d’échec, lié à
des réinfections, plus important chez les adultes VIH+ (OR = 6,35,
p = 0,007). Ce constat est également retrouvé par van Geetruyden [2006] en
Zambie dans une étude comparant 1 291 patients, dont 320 VIH+ (24,8 %) ;
il notait, après ajustement par PCR, un taux d’échec thérapeutique plus
élevé, lié à la recrudescence des accès, chez les adultes VIH+ recevant
comme traitement antipaludique l’association sulfadoxine-pyriméthamine et
ayant un taux de CD4 inférieur à 300/mm3. Le même auteur avait relevé un
décalage des clairances thermiques et parasitaires chez les patients
infectés par le VIH.

L’infection à VIH amène à rationaliser l’usage du traitement antipaludique
empirique en cas de fièvre chez un sujet vivant dans une zone à
transmission stable du paludisme en raison du risque d’une prescription
par excès, comme constaté dans près de 90 % des cas d’une étude réalisée à
Abidjan en Côte d’Ivoire [16].

Implication de la chimioprophylaxie au cotrimoxazole

Les travaux effectués aussi bien chez les adultes que les enfants ont
démontré l’apport bénéfique de la chimioprophylaxie au cotrimoxazole (CTX)
sur la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH, avec une réduction
des épisodes de diarrhée, des cas de fièvre, des pneumonies et aussi du
paludisme [11, 18]. L’impact du CTX sur l’incidence du paludisme chez ces
personnes avait déjà été relevé par Anglaret, et corroboré depuis par de
nombreuses études, dont les plus probantes ont été effectuées chez les
femmes enceintes, avec une réduction des épisodes de paludisme d’un
facteur 3 à 5 selon le niveau d’endémicité palustre [11, 16, 18]. Aussi,
dans les pays dans lesquels la sulfadoxine-pryméthamine est recommandée en
traitement prophylactique intermittent du paludisme [19], le CTX pourrait
être utilisé en remplacement de cette prophylaxie chez les femmes
enceintes infectées par le VIH [20]. En revanche, l’impact du CTX peut
s’avérer négatif, en particulier sur l’émergence des résistances. En
effet, la pression médicamenteuse liée au CTX a entraîné une augmentation
des résistances bactériennes à ce produit ; s’ajoute sur les plasmodies le
risque spécifique de résistance croisée induite par le CTX dans les pays
où le CTX et la sulfadoxine-pyriméthamine sont largement utilisés en
traitement curatif ou préventif des pathologies infectieuses [21].

Dans un grand nombre de pays d’Afrique subsaharienne, où la
sulfadoxine-pyriméthamine est recommandée dans la chimioprophylaxie du
paludisme en traitement prophylactique intermittent [19], une augmentation
de la résistance de Plasmodium falciparum au cotrimoxazole, chez les
personnes vivantes avec le VIH dans des zones de transmission stable du
paludisme, aurait des implications importantes sur le choix d’une
chimioprophylaxie efficace et accessible à la femme enceinte VIH+. La
réduction de la susceptibilité à la sulfadoxine-pyriméthamine se traduit
par une diminution de la durée de l’effet post-chimioprophylactique d’un
mois, ce qui pourrait compromettre l’efficacité des deux, voire des trois
doses [19]. Les données actuelles ne suggèrent pas une remise en cause du
traitement prophylactique intermittent, mais plutôt une révision des doses
administrées. Certains auteurs suggèrent soit une administration mensuelle
de la sulfadoxine-pyriméthamine, soit une évolution vers d’autres schémas
de chimioprophylaxie, majoritairement inaccessibles dans les pays à
ressources limitées. La résistance au CTX pourrait s’étendre aux
combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine contenant des
sulfamides, dont l’intérêt pourrait être limité au traitement curatif du
paludisme simple du sujet VIH+. En pratique, chez un patient sous CTX en
chimioprophylaxie et présentant un accès simple, les combinaisons
thérapeutiques à base d’artémisinine ne devraient pas contenir de
sulfamides, mais plutôt s’associer à l’amodiaquine ou à la luméfantrine,
comme cela a pu être recommandé par l’OMS [20].

Autres implications thérapeutiques
Des études in vitro indiquent que des antiprotéases, en particulier le
lopinavir, ont une activité antimalarique par inhibition de la
plasmepsine, protéase de P. falciparum [22]. Un point important est celui
des interactions médicamenteuses, en raison des propriétés inductrices ou
inhibitrices sur les enzymes hépatiques des antirétroviraux. L’association
lopinavir/ritonavir entraîne, en cas d’administration combinée à la
quinine ou à la luméfantrine, une augmentation des taux sériques de ces
deux molécules à des seuils toxiques. En revanche, la névirapine
diminuerait les taux de ces deux antipaludiques à des seuils
infrathérapeutiques, entraînant alors de potentiels échecs thérapeutiques
[23]. L’administration concomitante d’antipaludiques et d’antirétroviraux
peut avoir une toxicité additive. Ainsi, les effets secondaires
hépatiques, hématologiques, cutanés et cardiaques peuvent être majorés et
les praticiens risquent d’être confrontés au problème d’imputabilité [23].

Implications de la co-morbidité infection à VIH/paludisme au cours de la
grossesse

L’infection à VIH réduit les défenses qu’ont les femmes enceintes pour
mieux résister à l’infestation à P. falciparum et accroît le risque du
paludisme chez la femme enceinte [4, 24]. Ainsi, à la différence de la
multigeste non infectée par le VIH, les risques associés au paludisme au
cours des grossesses chez la femme VIH+ sont comparables à ceux de la
primigeste. Les études effectuées au Kenya et en Ouganda montrent une
fréquence plus élevée des cas d’accès palustres et des formes sévères chez
les femmes séropositives. On relève aussi une parasitémie maternelle plus
souvent décelable avec des densités parasitaires plus élevées, une
augmentation des cas d’infestation placentaire et d’anémie sévère au cours
de la grossesse [24, 25].

Impact du paludisme sur l’infection à VIH

L’impact du paludisme sur l’évolution de l’infection à VIH n’est pas
clairement établi ; il a surtout été étudié au cours de la grossesse [26].
En effet, la survenue d’un cas de paludisme chez la femme enceinte
infectée par le VIH entraîne une augmentation de la réplication virale et
une diminution des lymphocytes CD4 [26, 27]. Une étude effectuée en
Ouganda a montré un doublement de la charge virale placentaire, élévation
indépendante du degré d’immunodépression mais corrélée à la densité
parasitaire [27]. Cet impact immunovirologique, associé à l’infection
placentaire et aux accès palustres itératifs, représente un facteur
favorisant la transmission mère-enfant de l’infection à VIH. En effet,
Brahmbhatt a démontré que le paludisme placentaire donnait un risque
environ trois fois plus élevé de transmission mère-enfant de l’infection à
VIH [24]. Les conséquences de la comorbidité sur l’issue de la grossesse
sont un risque plus important de prématurité, de retard de croissance
intra-utérine et des nouveau-nés ayant un petit poids de naissance [3,
25]. Chez ces enfants, en raison des facteurs de risque suscités, la
mortalité néonatale est trois à cinq fois plus élevée que celle du
nouveau-né non infecté par le VIH [25].

Conclusion

La comorbidité paludisme et infection à VIH constitue un problème de santé
publique dans les pays à ressources limitées et plus particulièrement en
Afrique subsaharienne. À l’instar de la tuberculose, les implications
épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques en font encore un « couple
maudit ». Il importe donc pour les décideurs et les praticiens de
développer une approche intégrée en associant les programmes nationaux de
lutte contre l’infection à VIH et de lutte contre le paludisme.

Remerciements et autres mentions- Personnel du service des Maladies
Infectieuses et Tropicales, CHU de Treichville, Abidjan
- Laboratoire de Parasitologie, CHU de Cocody, Abidjan
- Laboratoire d’Immunolgie, Centre de diagnostic et de recherche sur le
Sida, Abidjan
Financement : aucun ; conflits d’intérêts : aucun.

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