e-med
[Top] [All Lists]

[e-med] Effets perturbateurs dus aux politiques d?exemption de paiement sur les systèmes de santé

[oui, cela conforte les points de vu de certains emédiens...
Extrait de Newsletter Politique Internationale de Santé]
bit.us2.list-manage.com/track/click?u=65cec900d3e9a66f23fd757f5&id=b01346e68e&e=128626d791
CB]


Revue de la littérature sur des effets perturbateurs dus aux politiques
d?exemption de paiement sur les systèmes de santé
Valéry Ridde et al.;
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/289
Titre original: A literature review of the disruptive effects of user fee
exemption policies on health systems

Contexte
Adopté par de nombreux pays d?Afrique Subsaharienne aux lendemains du
rapport de la Banque Mondiale [1] préconisant l?introduction de frais
d?utilisation pour les services de santé ? afin de couvrir une partie des
frais et améliorer la qualité de services -, le principe de ces frais
d?utilisation a été depuis remis en cause compte tenu des obstacles aux
soins induits pour les populations pauvres. L?exemption partielle ou
totale, conditionnée ou non à des critères d?éligibilité de frais
d?utilisation a été ainsi mis en place en réponse dans certains pays à
faible et moyen revenu.

Ces exemptions permettent en général un plus grand accès aux soins à la
majorité, mais peuvent obérer la capacité de fonctionnement d?un système
de santé ? ensemble cohérent d?éléments, de personnes et de services
interagissant suivant les 6 principes directeurs de l?OMS [2] - dans la
mesure où ces exemptions se focalisent sur un aspect du système. Quels
sont précisément les effets perturbateurs de ces exemptions sur les
systèmes de santé ? Les auteurs de l?article tentent d?y répondre, au
travers d?une revue des publications consacrées à ce sujet.

Méthode

Les auteurs ont procédé à une revue documentaire exhaustive, et large, de
23 articles scientifiques consacrés au sujet. Les données analysées ont
ensuite été ventilées suivant les six fonctions essentielles des systèmes
de santé [3].

Cette revue a ainsi permis d?étudier la situation de 7 pays d?Afrique
Subsaharienne : Afrique du Sud, Ghana, Kenya, Madagascar, Ouganda,
Sénégal, Tanzanie.

Résultats

Les principaux résultats obtenus quant aux effets perturbateurs sur les
systèmes de santé sont les suivants :

Une augmentation immédiate et significative de l?utilisation des services
Désarroi des personnels de santé : perception d?une plus grande charge de
travail, d?être exploité
Manque d?information sur les services gratuits et les remboursements
Stocks de médicaments/vaccins déclinants ou souffrant de retard
d?approvisionnement
Problèmes de financement : insuffisance, manque de prévisibilité, pertes
de revenus, retards dans les remboursements
Gouvernance et organisation défaillantes : critères peu lisibles,
multiplicité des acteurs, concurrence avec autres systèmes de financement

Discussion

Ces résultats montrent clairement les implications des mesures d?exemption
à l?échelle des systèmes de santé.  Des pressions s?opèrent ainsi aux
différents niveaux d?un système de santé, qui, à terme, pourraient avoir
des effets contre-productifs sur l?ensemble du système. Considérer
l?application de ces mesures d?exemption dans l?intégralité des systèmes
de santé s?avère par conséquent indispensable.

Par ailleurs, les auteurs déplorent, à juste titre, le manque d?approche
systémique des études sur les effets des exemptions, et préconisent une
démarche globale centrée sur les six piliers des systèmes de santé à
laquelle doivent pouvoir participer l?ensemble des acteurs ? décideurs,
praticiens, chercheurs.

Commentaires

Cet article constitue un premier pas vers une appréciation plus systémique
des mesures de financement de la santé dans les pays en voie de
développement. Le cadre normatif établi par l?Organisation Mondiale de la
Santé est l?instrument de référence dans ce domaine.

Les auteurs y font abondamment référence, nous ne pouvons que saluer leur
démarche. Dans notre commentaire, nous nous arrêterons sur deux éléments :
les ressources humaines et la gouvernance/organisation.

Ressources humaines

Un point intéressant concerne la situation des ressources humaines de
santé. Ce pilier essentiel est trop souvent négligé des décideurs
politiques ? on notera l?aversion des bailleurs internationaux à aborder
et financer cette question à la hauteur des enjeux ? préférant une
approche verticale des questions de santé. Pourtant, la question est
importante :

-          les personnels de santé se retrouvent souvent désemparés face
aux nouvelles mesures, faute de moyens et d?information, en témoigne le
sentiment de désarroi et d?exploitation décrit dans l?article.

-          la « dévalorisation salariale » ressentie par les personnels de
santé face aux nouvelles charges de travail peut avoir des effets pervers,
contre l?intérêt du patient, si le patient doit débourser malgré tout «
officieusement » quelques sous pour bénéficier d?un traitement décent. A
ce titre, il serait intéressant de préciser la notion de ?payements
informels? présentée dans l?article.

-          la qualité des soins prodigués est également en jeu. Le «
manque d?implication» des personnels de santé pour les patients
bénéficiant d?exemption ? ces derniers n?étant pas forcément considérés
comme prioritaires -  peut au contraire aggraver la situation sanitaire
des patients exemptés, si le personnel refuse de les soigner ou de leur
administrer des traitements de « seconde main »[4].

Gouvernance

En dépit de l?intérêt des exemptions de frais, force est de constater que
son application n?est pas aisée. Mettre en place un tel système suppose
d?établir des critères d?éligibilité clairs et lisibles, et de les
documenter suffisamment et correctement pour éviter toute ambiguïté en
pratique. Cet aspect fait malheureusement souvent défaut, ainsi de la
conclusion de l?étude de Woldie et Jirra [5] (2006) dans la ville de Jimma
en Ethiopie visant à évaluer la mise en place d?un système de gratuité des
soins sous certaines conditions.



Damien Porcher




--------------------------------------------------------------------------------

 [1] Akin, J., N. Birdsall, et al (1987) Financing health services in
developing countries: an agenda for reform , Washington DC: World Bank
Publications

 [2] http://www.who.int/healthsystems/fr/

 [3] Ibidem

[4] Barnett I., Tefera B., Poor Households? Experiences and Perception of
User Fees for Healthcare: a mixed-method study from Ethiopia, Working
Paper N°59, June 2010

[5] Woldie, M., C. Jirra, et al (2006) 'An assessment of the free health
care provision system in Jimma town, Southwest Ethiopia', Ethiopian
Journal of Health Development  19.3: 188



<Prev in Thread] Current Thread [Next in Thread>