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[e-med] Sécurité du médicament à l'hopital : les événements indésirables graves qui ne devraient jamais arriver

[Ce serait intéressant de répertorier les événements indésirables graves 
d'origine médicamenteuse dans les hôpitaux africains...CB]

AFSSAPS 
Sécurité du médicament à l'hopital

Les événements indésirables graves qui ne devraient jamais arriver - Never
Events  

Après les actes invasifs et les infections liées aux soins, les médicaments
sont la troisième cause d’événements indésirables graves (EIG) : 60 000 à
130 000 par an dont 15 à 60 000 sont évitables (2ème enquête ENEIS )

Parmi les EIG, certains sont liés au produit : problèmes d’étiquetage ou de
conditionnement notamment.
D'autres sont liés aux pratiques ou à l'organisation du médicaments :
erreurs lors de la prescription ou l’administration par exemple.
Le plus souvent, différents facteurs s’intriquent pour conduire à
l’événement indésirable.

Afin de sécuriser le circuit du médicament en établissement de santé,
l'Afssaps s'est engagée, en particulier par le biais du Guichet Erreurs
Médicamenteuses, aux côtés de la Direction Générale de l'Offre de Soins
(DGOS) pour établir une liste d'"événements qui ne devraient jamais arriver"
en établissement de santé.
Ces événements sont des événements indésirables graves évitables  qui
n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient
été mises en œuvre.

Cette liste  est inspirée de la démarche des "never events" du National
Health Service (NHS) en Grande-Bretagne.
Elle a été adaptée aux spécificités des pratiques françaises, à l’appui des
données remontées vers le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l’Afssaps.


Les évènements  indésirables graves qui ne devraient jamais arriver :


1.      Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des
médicaments anticoagulants
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-lors-de-la-prise-en-charge-des-patients-atteints-de-fibrillation-a
uriculaire-et-traites-avec-des-medicaments-anticoagulants-oraux/Erreur-lors-
de-la-prise-en-charge-des-patients-atteints-de-fibrillation-auriculaire-et-t
raites-avec-des-medicaments-anticoagulants-oraux> 


2.      Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-lors-de-l-administration-du-chlorure-de-potassium-injectable/Erreu
r-lors-de-l-administration-du-chlorure-de-potassium-injectable> 


3.      Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le
mode de préparation est à risque    


4.      Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la
voie intraveineuse
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-d-administration-par-injection-intrathecale-au-lieu-de-la-voie-int
raveineuse-IV/Erreur-d-administration-par-injection-intrathecale-au-lieu-de-
la-voie-intraveineuse-IV> 


5.      Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie
orale ou entérale  


6.      Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie


7.      Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale
(hors cancérologie)
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-de-rythme-d-administration-du-methotrexate-par-voie-orale-hors-can
cerologie/Erreur-de-rythme-d-administration-du-methotrexate-par-voie-orale-h
ors-cancerologie>  


8.      Erreur d’administration d'insuline
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-d-administration-d-insuline/Erreur-d-administration-d-insuline> 


9.      Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie
réanimation au bloc opératoire
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-d-administration-de-specialites-utilisees-en-anesthesie-reanimatio
n-au-bloc-operatoire/Erreur-d-administration-de-specialites-utilisees-en-ane
sthesie-reanimation-au-bloc-operatoire> 


10.     Erreur d’administration de gaz à usage médical
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-d-administration-de-gaz-a-usage-medical/Erreur-d-administration-de
-gaz-a-usage-medical> 


11.     Erreur de programmation des dispositifs d’administration  (pompes à
perfusion, seringues électriques…)
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-de-programmation-des-dispositifs-d-administration-pompes-a-perfusi
on-seringues-electriques/Erreur-de-programmation-des-dispositifs-d-administr
ation-pompes-a-perfusion-seringues-electriques>  


12.     Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits
conditionnements unidoses en matière plastique  (ex : unidose de sérum
physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en
pédiatrie
<http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-du-medicament-a-l-hopit
al/Erreur-lors-de-l-administration-ou-l-utilisation-de-petits-conditionnemen
ts-unidoses-en-matiere-plastique-ex-unidose-de-serum-physiologique-solution-
antiseptique-notamment-a-la-maternite-ou-en-pediatrie/Erreur-lors-de-l-admin
istration-ou-l-utilisation-de-petits-conditionnements-unidoses-en-matiere-pl
astique-ex-unidose-de-serum-physiologique-solution-antiseptique-notamment-a-
la-maternite-ou-en-pediatrie>  


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