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[e-med] Rôle des prescriptions informatisées dans la survenue d'erreurs médicamenteuses

Rôle des prescriptions informatisées dans la survenue d?erreurs
médicamenteuses 
Bruno Charpiat* (consulter la déclaration publique d'intérêts
<http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1164259/dpi-bruno-charpiat> )
Pharmacien hospitalier ? Hôpital Croix-Rousse
<http://www.chu-lyon.fr/web/Hopital_Croix_rousse_2279.html>  ? Hospices
civils de Lyon Contact : bruno.charpiat@chu-lyon.fr
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1159338/bruno-charpiat-role-des-presc
riptions-informatisees-dans-la-survenue-derreurs-medicamenteuses


Interwiew
? En tant que pharmacien, vous analysez les prescriptions médicamenteuses
rédigées par les médecins à l?hôpital Croix-Rousse à Lyon. Quel est le cadre
dans lequel vous exercez ?

J?analyse les prescriptions dans un service d?hospitalisation posturgences
de courte durée tous les matins de 9h à 10h et deux fois par semaine en
réanimation chirurgicale. Ces prescriptions ne sont pas informatisées et je
suis en contact direct avec les prescripteurs. Nous sommes convenus de mon
domaine d?intervention qui porte sur les sur et sous dosages, les
adaptations de posologies chez les patients présentant une insuffisance
rénale et, à un degré moindre une insuffisance hépatique, les interactions
médicamenteuses, les médicaments inutiles que l?on peut supprimer et la
pharmacovigilance. 
Les discussions en direct avec les prescripteurs permettent de rectifier
rapidement des ordonnances qui pourraient poser problème. Il n?en est pas de
même lorsque je suis seul dans mon bureau devant mon ordinateur et que
j?analyse les ordonnances issues des autres services pour lesquels la
prescription est informatisée. C?est le cas une fois par semaine en
gériatrie, deux fois par semaine en hépato-gastro et deux fois par semaine
également en chirurgie. 
Quand une ordonnance est correcte, je peux l?indiquer par un coup de clic
sur un symbole de couleur verte. Quand je détecte un problème mais quand il
n?y a pas d?urgence, je clique sur le bouton orange et sur le bouton rouge
quand l?ordonnance fait courir un risque au patient. Dans les deux derniers
cas je rédige en outre une courte note argumentée pour éclairer le
prescripteur. 
Quand je dis que les choses sont différentes du contact direct c?est, d?une
part parce que l?informatique constitue un filtre. Je ne vois ? presque ?
plus les médecins et je n?entends plus le personnel infirmier m?interrogeant
sur le mode d?administration de tel ou tel médicament et dont les échanges
sont très informatifs sur la survenue d?un événement indésirable. L?exercice
solitaire devant l?ordinateur est extrêmement fatigant car il mobilise
beaucoup de ressources cognitives avec le risque non négligeable de laisser
passer des ordonnances potentiellement dangereuses, risque d?autant plus
réel que les prescripteurs ont une certaine croyance en la toute puissance
de l?informatique. 
Récemment, avant que je le rencontre, un jeune interne m?a indiqué qu?il
pensait que les notes que je faisais sur ses prescriptions étaient générées
automatiquement par la machine. Jusqu?à ce que je fasse sa connaissance,
personne ne lui avait signalé que les prescriptions faisaient l?objet d?une
analyse par un pharmacien.

? Vous avez repris toutes les ordonnances que vous avez analysées sur une
période de 4 ans (octobre 2006 à septembre 2010) dans le service de
chirurgie. Quels sont les résultats auxquels vous êtes parvenu ?

J?ai analysé 7 005 ordonnances. Je suis intervenu 1 975 fois et ces
interventions ont concerné 1 562 prescriptions, certaines ordonnances
comportant plusieurs problèmes. Le taux d?intervention n?a pas bougé au fil
du temps, il a varié de 0,27 à 0,30 d?une année sur l?autre. J?ai constaté
qu?il y avait 4 catégories principales de problèmes médicamenteux sur
lesquels j?interviens le plus fréquemment : les surdosages médicamenteux (20
%), les interactions médicamenteuses (21 %), les modalités d?administration
inappropriées ; par exemple écraser un comprimé à libération prolongée ou
prescrire par voie injectable quand la voie per os peut être utilisée (26 %)
et les médicaments inutiles (26 %).

Dans la rubrique des modalités d?administrations inappropriées, j?ai inclus
tous les problèmes liés à la prescription informatisée. Je vais vous donner
deux exemples : un  prescripteur indique 1 comprimé et par inadvertance
clique sur 1 mg. Un autre prescripteur indique un médicament sur une ligne
et complète sa demande en texte libre sur une deuxième ligne : à une
prescription d?Osmotan il rajoute en texte libre « +2K ». L?infirmière, dans
son plan de soins va cocher la première case, indiquant qu?elle a bien
administré l?Osmotan mais elle a n?a pas les moyens techniques d?indiquer
dans le logiciel comment elle a interprété et réalisé la prescription en
texte libre (deux ampoules de vitamine K, deux grammes de KCl, deux ampoules
de KCl 20 %, 2 mmol? ?). 

Au total, sur les 509 interventions constituant le groupe des modalités
d?administration inappropriée, 300 étaient en rapport avec l?informatique.
Les logiciels informatiques sont complexes et demandent un temps de
formation. Or, les internes changent tous les 6 mois. Récemment, nous avons
eu une interne qui a « échappé » aux mailles du filet de la formation
obligatoire à l?emploi du logiciel de prescription. Pour moi, ce médecin est
dans la position de quelqu'un qui n?a jamais conduit et que l?on met au
volant d?une formule 1.

? Quelles sont les solutions concernant la prescription informatique que
vous pouvez identifier ?

Je crois qu?il existe encore une très grande naïveté des utilisateurs
vis-à-vis de l?informatique qui est souvent perçue comme infaillible. Dans
le domaine de la santé c?est loin d?être le cas. Un logiciel de prescription
devrait être développé comme un médicament. Il y aurait ainsi plusieurs
phases ; une phase de développement au laboratoire ; une phase dans laquelle
on prend en compte des vrais malades mais sous la surveillance stricte des
professionnels de santé concernés en collaboration avec les éditeurs de
logiciels, etc. 

? Quel est le message que vous voudriez passer aux professionnels de santé ?

En France, on sait peu de choses sur le processus décisionnel qui conduit un
établissement de santé à faire l?acquisition de tel ou tel logiciel de
prescription. Idéalement, il faudrait qu?un ou plusieurs établissements d?un
même secteur, d?une même région collaborent. Les utilisateurs devraient
pouvoir le tester pendant quelques mois en situation réelle avant de signer
le contrat d?achat. Les futurs acquéreurs, en amont devrait s?intéresser aux
phases de développement du logiciel qu?ils comptent acheter. En particulier,
ils devraient vérifier :
1. que des spécialistes en ergonomie et en « utilisabilité »
(psychosociologues, ingénieurs cogniticiens, ergonomes spécialisés en
informatique) ont participé à son élaboration ; 
2. qu?il a fait l?objet d?une série de tests qui sont maintenant bien
codifiés et validés et qui permettent de mettre en lumière des insuffisances
aux conséquences potentielles néfastes pour le patient et pour les
professionnels eux-mêmes. Il faut que le logiciel livré soit sûr mais aussi
satisfaisant et surtout plaisant pour une utilisation quotidienne. 


* Propos recueillis par le Dr Jean Brami ? HAS.

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur
auteur.



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