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[e-med] L'affaire du Mediator ouvre une crise à l'agence du médicament (France)

[deux articles.CB]

Mediator : la lettre de départ du directeur de l'agence du médicament
Par JEAN MARIMBERT Directeur général de l'Agence française de sécurité 
sanitaire des produits de santé depuis 2004

http://www.liberation.fr/societe/01012313069-mediator-la-lettre-de-depart-du-directeur-de-l-agence-du-medicament

Après sept années à la direction de l'Agence française de sécurité sanitaire 
des produits de santé (Afssaps), je vais bientôt quitter cet établissement 
public dans le contexte d'une crise sans précédent, celle du Mediator, 
médicament dont j'ai suspendu l'autorisation de mise sur le marché en 
novembre 2009 après avoir retiré une de ses deux indications en juin 2007. 

Malgré la gravité de l'ébranlement actuel, je veux dire ma fierté d'avoir 
dirigé cet organisme public et ma reconnaissance envers ses équipes 
compétentes et dévouées à la santé publique. Mais comment nier que cette 
fierté est ternie par ce que nous apprend l'analyse de l'historique du 
Mediator ? Et comment ne pas être taraudé par une interrogation lancinante 
sur ce qui aurait pu et dû être fait pour que l'usage et le mésusage de ce 
médicament cessent plus tôt ?

Il n'est pas équitable de balayer tout souvenir des trains sanitaires qui 
sont arrivés à l'heure. Nous devons cependant nous interroger sans 
complaisance ni tabou sur les changements nécessaires. Et faire l'exercice 
en ne cédant ni à des réflexes de défense institutionnelle ni au contraire à 
la tentation de focaliser la critique sur un seul organisme public dans une 
affaire ou plusieurs catégories d'acteurs doivent aujourd'hui se poser la 
question des enseignements à tirer sur leurs propres pratiques.

Il faut tout d'abord éviter de céder au mirage des restructurations. L'Etat 
ne pourra pas se passer d'un organisme public tel que l'Afssaps, à la fois 
proche du ministère de la Santé, partie intégrante de l'organisation 
nationale de la santé publique et chargé de prendre, au nom de l'Etat, de 
façon autonome sur les plans scientifique et opérationnel, les décisions 
sanitaires sur les produits de santé sans lesquelles la continuité du 
système de soins serait compromise. Le travail quotidien de police sanitaire 
ne peut pas matériellement être recentralisé dans une administration 
ministérielle classique. Il ne doit pas non plus être transféré à une 
autorité indépendante soustraite à toute forme de contrôle gouvernemental, 
sous peine de couper le lien nécessaire entre la responsabilité 
administrative et le lieu où s'exerce la responsabilité politique.

Il faudra aussi résister à l'illusion d'améliorer le système en séparant la 
pharmacovigilance de l'agence en charge des produits de santé, au motif que 
ceux qui accorderaient l'autorisation de mise sur le marché (AMM) ne 
voudraient pas se déjuger en la retirant plus tard. Cette vision est erronée 
car retirer une AMM parce que l'on constate à l'usage moins d'efficacité 
et/ou plus de risque, ce n'est pas se déjuger. C'est tout simplement faire 
son métier de régulateur sanitaire qui évalue, en France comme ailleurs, les 
médicaments durant tout leur cycle de vie, et tient compte d'éléments 
nouveaux pouvant remettre en cause l'autorisation initialement accordée.

Ecartée par tous les grands pays occidentaux, l'idée de séparation de la 
pharmacovigilance est également dangereuse car elle irait exactement à 
l'encontre 
des exigences que suggère l'analyse des étapes de la gestion du Mediator. Le 
système a en effet péché à certains moments clés par un défaut d'intégration 
dans une analyse globale de toutes les données disponibles sur l'efficacité 
et le risque qui étaient susceptibles d'éclairer la prise de décision. 
Comment soutenir que l'on renforcerait la synergie entre les sources 
d'information 
utiles en isolant l'une d'elles ?

L'enjeu principal de rénovation du dispositif réside donc dans la réforme 
des processus d'évaluation et de décisions. Il faut agir simultanément sur 
quatre fronts principaux qui sont autant d'axes de progrès.

1. Pluralisme. Tout d'abord, il faut élargir le pluralisme des processus 
d'évaluation 
et de réévaluation, notamment en faisant intervenir en amont de la 
délibération de la commission d'AMM, une instance qui serait principalement 
constituée de non-spécialistes du domaine thérapeutique concerné. Cette 
instance apporterait un regard plus transversal sur le rapport bénéfice - 
risque, donnant davantage voix au chapitre à des acteurs tiers, en 
particulier des représentants des associations de patients, des experts en 
sciences humaines et sociales et, des éthiciens, pour aider les décideurs à 
jauger le risque acceptable au regard d'un certain niveau de bénéfice. Sans 
renier, pour autant, l'apport de l'«Evidence based medicine», qui gagnerait 
même à être davantage étayé par des outils quantitatifs et qualitatifs.

2. Transparence. Il faut ensuite renforcer la transparence des processus 
d'évaluation 
au-delà des initiatives prises depuis cinq ans par l'Afssaps, première 
agence en Europe à avoir mis en ligne des comptes rendus de séances pour les 
réunions des commissions scientifiques consultatives. Dans cet esprit, il 
faut notamment expliciter davantage les positions dissidentes quand elles 
s'expriment, 
et implanter en France et en Europe la saine pratique américaine des 
auditions publiques, en priorité pour la réévaluation du rapport bénéfice - 
risque qui gagne à prendre en compte l'expérience et le point de vue des 
divers acteurs de la chaîne.

3. Conflits d'intérêts. Il est ensuite crucial de franchir une nouvelle 
étape dans le renforcement de l'effectivité du système de déclaration et de 
gestion des liens d'intérêts des experts qui est une condition de 
crédibilité des processus d'évaluation. L'Afssaps a certes réalisé depuis 
quelques années des progrès significatifs et reconnus. Mais l'heure est à 
l'application 
totale et sans faille de toutes les règles essentielles, y compris de celles 
qui veulent qu'un expert ayant un conflit d'intérêt important quitte la 
salle de réunion au moment où le point concerné va être abordé. Tout 
manquement à cette règle doit pouvoir être sanctionné par le retrait de la 
qualité d'expert de l'agence. De plus, la véracité des déclarations des 
experts, dont l'écrasante majorité est parfaitement intègre et dévouée à la 
santé publique, doit pouvoir être vérifiée, au moins par recoupement entre 
la déclaration elle-même qui sera mise en ligne sur le site de l'agence pour 
tous les experts et les déclarations que pourraient faire les laboratoires 
de leurs collaborations avec les experts. En contrepartie de ces exigences, 
il faut enfin progresser dans la valorisation du concours quasi bénévole que 
les experts apportent à la sécurité sanitaire: d'une part en mettant en 
place un statut d'expert-associé partageant son temps à parts égales entre 
une agence et l'hôpital, l'université ou le centre de recherche, et d'autre 
part en réservant pour les promotions académiques un contingent de postes 
destinés aux scientifiques qui peuvent faire valoir une contribution forte 
et ancienne à l'expertise de santé publique.

4. Pharmacovigilance. Enfin, et bien entendu, il faut renouveler et 
compléter les outils et les méthodes de la pharmacovigilance. S'il n'est pas 
incongru de rappeler que le système français passe encore aujourd'hui pour 
un des meilleurs en Europe et au-delà, il faut le renforcer et dépasser 
certaines de ses limites intrinsèques dans une approche élargie de la 
surveillance des effets des médicaments, déjà amorcée ces dernières années 
pour les nouveaux médicaments à partir des plans de gestion des risques. 
Renouveler les méthodes d'analyse des signaux, en vue d'accorder en priorité 
du temps et des ressources aux signaux même faibles qui pourraient avoir un 
impact de santé publique important ; mettre en place une possibilité de 
déclaration par les patients eux-mêmes ; inscrire le devoir de notification 
des effets indésirables dans un «mandat sanitaire» des professionnels de 
santé de ville, notamment dans le cadre de la prise en charge des 
pathologies chroniques ; établir une passerelle permanente entre la 
pharmacovigilance fondée sur la notification spontanée et la 
pharmaco-épidémiologie, éternel parent pauvre dans notre pays alors qu'elle 
a un rôle majeur à jouer pour confirmer les signaux et guider les décisions 
sanitaires ; créer un fonds mutualisé alimenté par une contribution des 
firmes pharmaceutiques, permettant de financer la réalisation d'études 
post-AMM conçues, menées et suivies par une instance scientifique 
indépendante. Autant de pistes méritant à mes yeux d'être activement 
explorées dans un proche avenir.

Face aux questions que soulève l'histoire du Mediator et à la perte de 
confiance qu'elle suscite, le statu quo n'est pas concevable. Mais il faut 
aussi se garder d'une approche destructrice qui ferait table rase des 
progrès antérieurs et déstabiliserait un service public dont les 
professionnels de santé, les patients et l'Etat ont besoin au quotidien. C'est 
pourquoi les propositions qui précédent prennent le parti de la rénovation 
sans complaisance. Souhaitons que le second rapport de l'Igas et les travaux 
des missions parlementaires orientent en profondeur la réflexion vers une 
telle démarche à la fois exigeante et responsable, dans l'intérêt de la 
santé publique et des patients.

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L'affaire du Mediator ouvre une crise à l'agence du médicament
http://www.liberation.fr/societe/01012313294-l-affaire-du-mediator-ouvre-une-crise-a-l-agence-du-medicament?xtor=EPR-450206

L'agence du médicament, dont le patron évoque un départ proche dans un 
contexte de «crise sans précédent», se retrouve dans la tourmente avec 
l'affaire 
du Mediator et une série d'autres médicaments sur la sellette.

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) 
autorise la mise sur le marché de médicaments et organise, depuis plus 
récemment, des plans des gestion des risques pour le suivi de certains 
médicaments déjà commercialisés. Elle a également le pouvoir d'interdire des 
publicités trompeuses.

«Je vais bientôt quitter cet établissement public dans le contexte d'une 
crise sans précédent, celle du Mediator», indique Jean Marimbert, patron de 
l'agence de santé (Afssaps) dans une longue tribune, publiée mercredi dans 
Libération, où il se prononce pour «une rénovation sans complaisance».
«Face aux questions que soulève l'histoire du Mediator et à la perte de 
confiance qu'elle suscite, le statu quo n'est pas concevable», estime-t-il 
alors que l'Igas convoque les uns après les autres des membres ou anciens 
membres de son agence.

Le rapport de cette police sanitaire sera remis samedi au ministre de la 
Santé, Xavier Bertrand, qui a souligné mardi, devant l'Assemblée nationale, 
la nécessité de plus «clarté» et de «transparence». Selon le ministère, ce 
rapport sera rendu public le même jour.

«Comment ne pas être taraudé par une interrogation lancinante sur ce qui 
aurait pu et dû être fait pour que l'usage et le mésusage de ce médicament 
cessent plus tôt?», écrit M. Marimbert, à la tête de Afssaps depuis 2004.

«Ce n'est pas notre premier scandale du médicament»

Effectivement «il faut que cela change», estime le président de l'UFC-Que 
Choisir, Alain Bazot. «Ce n'est pas notre premier scandale du médicament. Le 
Mediator n'est qu'un nouveau révélateur d'un système du médicament qui 
souffre de graves carences, d'un système pourri», a-t-il déclaré à l'AFP.
Il est plus difficile de retirer un médicament sur le marché que de l'y 
mettre, constate le Dr Bruno Toussaint, directeur de Prescrire. Une revue 
médicale indépendante, qui avait alerté sur le Mediator et n'était jusque là 
pas assez écoutée, reconnaissent des experts.

Dès 1981, dans son numéro 1, Prescrire se penchait déjà sur les effets 
indésirables d'un vieil antibiotique contre les infections urinaires 
(cystites), la nitrofurantoïne, aujourd'hui sur la sellette en raison 
notamment de graves troubles hépatiques.

«Pour un Mediator, combien d'autres médicaments, comme le buflomédil, 
traînent sur le marché?», s'interroge le Pr Philippe Even, l'ancien doyen de 
la faculté de médecine Necker. Médicament vasodilatateur, le buflomédil 
(Fonzylane et ses génériques) doit être retiré du marché en raison d'effets 
indésirables cardiaques et neurologiques parfois mortels, selon Prescrire.

Et le Pr Even exprime un avis sans nuances sur le système du médicament 
actuel: «cette machine de l'Etat est tellement lente qu'il lui faudrait deux 
ans pour interdire le cyanure».

Reste une forte incertitude sur la direction future de l'Afssaps.

L'organisme public assurait mardi soir à l'AFP que le texte diffusé mercredi 
par M. Marimbert ne constituait en rien une lettre de démission, tout 
restant évasif sur son éventuelle date de départ.
(Source AFP)



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