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[e-med] Résistance aux antimicrobiens: un nouvel exemple de la «tragédie des biens communs»

Résistance aux antimicrobiens: un nouvel exemple de la «tragédie des biens 
communs»
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé
 Volume 88, novembre 2010, 797-876

Quand la «superbactérie» NDM1 a touché l'Inde, le Pakistan et le Royaume-Uni 
au début de cette année, les médias ont incriminé le tourisme médical pour 
expliquer sa propagation. Dans cette interview, le Professeur John Conly 
soutient qu'une utilisation exagérée ou à mauvais escient des antibiotiques 
entraînant une résistance aux antimicrobiens - thème de la Journée mondiale 
de la Santé 2011 - sont au coeur du problème.
 http://www.who.int/bulletin/volumes/88/11/10-031110/fr/index.html

Pr John Conly
John Conly est Professeur de médecine, microbiologie et maladies 
infectieuses, d'anatomopathologie et de médecine de laboratoire au Centre 
for Antimicrobial Resistance de l'Université de Calgary au Canada. Il est 
également Codirecteur du Snyder Institute of Infection, Immunity and 
Inflammation de l'Université de Calgary, et ancien Président du Conseil du 
comité canadien sur la résistance aux antibiotiques.

Q: Quelles sont les caractéristiques de ce nouveau type de résistance, 
désigné sous le nom de NDM1?

R: Le NDM1 est un gène codant pour une enzyme conférant aux bactéries 
porteuses la capacité de résister à l'une des classes d'antibiotiques les 
plus puissantes, les carbapénèmes. Mais ce qu'on a pu en voir est très 
différent de tout ce qu'on avait observé jusqu'à présent. Contrairement à ce 
qu'on voyait auparavant, cette nouvelle résistance a été observée chez 
différents types de bactéries, et au moins une souche de bactéries 
renfermant le NDM1 sur 10 semble panrésistante, c'est-à-dire qu'elle est 
résistante à tous les antibiotiques connus. Deuxièmement, il est inquiétant 
de constater qu'aucun développement nouveau d'antimicrobiens ne se profile à 
l'horizon. Troisièmement, ce mode de résistance particulier est régi par un 
ensemble de gènes pouvant facilement passer d'une bactérie à l'autre. 
Quatrièmement, le NDM1 a été identifié dans la bactérie la plus couramment 
rencontrée chez l'homme, à savoir E. coli principale cause d'infections de 
la vessie et du rein. Il est par ailleurs préoccupant de constater que sur 
les deux médicaments potentiellement capables de traiter une infection due à 
l'une de ces nouvelles souches multirésistantes, l'un - la colistine - a des 
effets toxiques sur le rein dans environ un tiers des cas.

Q: Sommes-nous dans la pire des situations - à la veille d'un monde sans 
antibiotique?

R: Malheureusement oui, à cause de ces souches multirésistantes renfermant 
le NDM1 et du risque potentiel de les voir se propager partout dans le 
monde. Les médecins seront confrontés à un terrible dilemme lorsqu'une femme 
enceinte présentera une infection rénale avec passage d'une souche de 
bactéries NDM1 panrésistante aux antibiotiques dans la circulation sanguine, 
aucune option thérapeutique n'étant possible. Dans le fond, nous retournons 
à l'époque où les antibiotiques n'existaient pas.

Q: L'OMS a publié en 2001 une stratégie mondiale pour la maîtrise de la 
résistance aux antimicrobiens insistant sur le fait qu'une utilisation 
exagérée ou à mauvais escient des antimicrobiens était la principale cause 
de résistance. Qu'est devenue cette stratégie?

R: En 2000, dans le rapport sur les maladies infectieuses intitulé Vaincre 
la résistance aux antimicrobiens, le Directeur général de l'OMS de l'époque, 
le Dr Gro Harlem Brundtland, qualifiait la montée de la résistance aux 
antimicrobiens de crise mondiale, mais le lancement de la stratégie et de la 
campagne mondiales menées par l'OMS a coïncidé avec les attentats du 11 
septembre 2001. Ces événements tragiques et une réorientation des efforts 
sur la sécurité et le bioterrorisme ont éclipsé le lancement et la mise en 
ouvre de cette campagne, qui s'est soldée par un échec pur et simple.

Q: Qu'est-ce que la Journée mondiale de la Santé 2011 peut apporter pour 
endiguer la résistance aux antimicrobiens?

R: Cet événement est une occasion unique pour l'OMS de se manifester et de 
fédérer les membres de son personnel travaillant dans ce domaine - qu'il 
s'agisse 
de l'usage rationnel des médicaments, des réseaux de surveillance, des 
laboratoires, de l'équipe de la Journée mondiale de la Santé ou de la lutte 
contre les maladies infectieuses ou autres - pour créer un groupe spécial à 
l'échelle de l'Organisation chargé d'actualiser et de moderniser les 
excellents travaux menés il y a une décennie. De plus, des États Membres et 
l'OMS peuvent examiner le Règlement sanitaire international (RSI) sous l'angle 
de ces nouvelles souches de bactéries NDM1 panrésistantes. La propagation de 
ces souches représente-t-elle une menace pour la santé publique 
internationale ? Selon moi, la réponse est sans hésitation « oui ». Nous 
avons observé la propagation de ces souches au niveau mondial. Au début 
septembre de cette année, les États-Unis d'Amérique ont notifié des cas dans 
trois États, et le Canada dans trois provinces. L'Australie, la Belgique, le 
Japon, la Suède et le Viet Nam ont fait de même, c'est-à-dire que d'autres 
pays que l'Inde, le Pakistan et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande 
du Nord, où la bactérie a été initialement décrite, sont touchés. Le RSI 
pourrait contribuer à fixer des normes communes pour assurer la surveillance 
et la maîtrise des souches de bactéries NDM1 et lutter contre elles.

Q: Dans quelles régions la résistance aux antimicrobiens est-elle 
préoccupante?

R: Elle se rencontre partout mais est particulièrement préoccupante dans les 
pays où la prescription d'antimicrobiens n'est pas réglementée et où les 
antibiotiques sont en vente libre. C'est le cas dans de nombreux pays, y 
compris ceux dont la population est importante comme la Chine et l'Inde, où 
les ventes d'antibiotiques ont augmenté proportionnellement au développement 
d'une classe moyenne plus aisée, ainsi que dans beaucoup de pays d'Afrique 
et d'Amérique centrale et latine. Mais l'utilisation des antibiotiques chez 
l'homme n'est rien à côté de ce qu'elle est dans l'agroalimentaire - 
élevages de bovins et de porcs, aviculture, pisciculture et apiculture - où 
ils servent de stimulateurs de croissance. Certaines estimations laissent à 
penser que l'utilisation d'antibiotiques chez l'animal et le poisson est au 
bas mot 1000 fois supérieure à ce qu'elle est chez l'homme en tonnage 
absolu.

Q: Comment les gouvernements arrivent-ils à concilier les intérêts 
économiques des agriculteurs et les intérêts sanitaires de la population?

R: Pour mettre un terme à la surpêche de la morue dans l'océan Atlantique, 
sur les côtes Est du Canada et des États-Unis, les gouvernements ont imposé 
un moratoire illimité sur les Grands Bancs de Terre-Neuve. Les pêcheurs se 
sont plaints, mais cette décision était nécessaire. Malheureusement, les 
populations de morues doivent encore se reconstituer et certains 
scientifiques craignent que les effets de la surpêche soient irréversibles. 
La résistance aux antimicrobiens peut être comparée à la surpêche, au 
surpâturage dans les champs communs ou à la déforestation sur l'île de 
Pâques qui a mené à l'extinction de la population. La résistance aux 
antimicrobiens découle d'un usage abusif continu d'antibiotiques associé à 
une montée constante de la résistance au fil du temps. La solution consiste 
à atteindre l'équilibre écologique approprié. Le temps est venu pour les 
gouvernements et les autorités de réglementation de prendre des décisions 
courageuses. L'Union européenne (UE) l'a fait en interdisant que les 
antimicrobiens soient utilisés comme stimulateurs de croissance chez les 
animaux d'élevage. C'est une question de volonté politique et une tâche à 
mettre en ouvre progressivement, selon un schéma planifié et clairement 
formulé.

Q: Quels progrès les gouvernements ont-ils accomplis dans la maîtrise de la 
résistance aux antimicrobiens?

R: La France, qui avait lancé un programme national d'information publique 
destiné à abaisser la résistance aux antibiotiques intitulé « Les 
antibiotiques c'est pas automatique », a constaté une baisse de 26,5% des 
prescriptions d'antibiotiques pour soigner les syndromes de type grippal 
(qui sont essentiellement d'origine virale) sur cinq ans. Il y en a eu 
d'autres, 
comme le programme «Get smart» aux États-Unis d'Amérique, qui incitait à un 
usage rationnel des antibiotiques et le «Do bugs need drugs?» au Canada, qui 
a permis de réduire les prescriptions d'antibiotiques de presque 20% pour 
traiter les infections des voies respiratoires au niveau communautaire. 
Plusieurs provinces l'ont adopté, mais malheureusement pas l'Agence de la 
Santé publique du Canada.

Q: Comment pouvons-nous sensibiliser les patients pour qu'ils comprennent 
que les antibiotiques n'ont aucun effet sur les infections virales, comme 
dans le cas d'un simple rhume?

R: Il s'agit d'un message très important. Nombre des campagnes que j'ai 
mentionnées prévoyaient de sensibiliser le grand public. Des analyses 
comportementales montrent que médecins et autres prescripteurs cèdent 
souvent à la pression qu'exercent les patients et leur prescrivent des 
antibiotiques de peur de les perdre. C'est la raison pour laquelle 
gouvernements et associations de patients doivent travailler main dans la 
main. Le rôle mobilisateur de l'OMS et les messages de la Journée mondiale 
de la Santé 2011 peuvent jouer un rôle déterminant pour rappeler ces 
messages importants au grand public.

Q: En dehors de la Journée mondiale de la Santé, quels autres efforts 
internationaux a-t-on déployés pour s'attaquer à ce problème?

R: Il y en a eu plusieurs. L'année dernière, le Premier Ministre suédois 
[Fredrik Reinfeldt], qui assumait à l'époque la présidence de l'UE, ainsi 
que [Barack] Obama, le Président des États-Unis d'Amérique, ont créé un 
groupe spécial UE-USA sur la résistance aux antimicrobiens et, à l'Assemblée 
mondiale de la Santé en mai de cette année, le Ministre suédois de la Santé 
et des Affaires sociales [Göran Hägglund] a pressé l'OMS d'assumer un rôle 
mobilisateur dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens. C'est 
ainsi qu'une décennie après le rapport de l'OMS de 2000, nous sommes revenus 
au point de départ et avons vu la résistance poser des problèmes plus grands 
que jamais. En juin 2010, le Centre pour le Développement mondial a demandé 
à l'OMS dans un nouveau rapport d'inverser la situation de ce qu'il a appelé 
« une décennie d'incurie » pour ce qui est de la pharmacorésistance.
En septembre 2010, un rapport du United States Institute of Medicine 
qualifiait la résistance aux antimicrobiens de «catastrophe mondiale tant 
sur le plan de la santé publique que de l'environnement» et d'exemple 
typique de la «tragédie des biens communs». Il faisait référence à l'article 
rédigé par Garrett Hardin dans le magazine Science, évoquant les prairies 
communes où plus rien ne pousse car aucune surveillance n'a été exercée. C'est 
là la «tragédie des biens communs» et par analogie c'est aussi celle des 
antibiotiques. Qui se soucie du «bien commun» tandis que règne une 
utilisation à outrance des antimicrobiens dans les domaines vétérinaire, 
agroalimentaire et humain? Malheureusement, nous avons laissé s'installer 
une catastrophe écologique analogue à celle des «biens communs». 




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