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[e-med] Financement international de la lutte contre le sida: l?accès universel menacé

http://www.vih.org/20100331/financement-international-lutte-contre-sida-l-acces-universel-menace-13428

Casablanca 2010
Financement international de la lutte contre le sida: l�acc�s universel menac�
Par Jean-Paul Moatti < 31/03/10

Aujourd'hui, nous sommes de nouveau � un tournant de la lutte contre le sida. 
L'engagement d'acc�s universel au traitement, maintes fois r�p�t� par tous les 
pays membres du G8 et de l'ONU, est menac� d'�tre remis en cause. Sans attendre 
le vaccin, pour lequel il faut bien s�r poursuivre sans rel�che la recherche, 
nous avons d'ores et d�j� les moyens techniques en combinant la pr�vention et 
le traitement pr�coce de d�barrasser la plan�te de cette pand�mie, et pourtant 
on risque de nous refuser les moyens financiers de r�aliser cet objectif. On 
voit refleurir, dans les cercles de l'aide au d�veloppement, une s�rie d'id�es 
fausses et d�mobilisatrices pour la lutte contre le sida. 
1-On entend de plus en plus qu'on en ferait trop pour le sida par rapport � 
d'autres priorit�s l�gitimes de sant�.

Et c'est vrai que le financement mondial de la lutte contre le sida est pass� 
d'� peine quelques centaines de millions en 2000 � 14 milliards de dollars 
aujourd'hui. Il est ind�niable qu'apr�s la stagnation de l'aide au 
d�veloppement pour la sant� qui avait suivi l'effondrement du bloc sovi�tique, 
c'est le sida qui a permis une relance significative de cette aide. Mais 
justement, qui peut croire que sans la mobilisation des opinions publiques, de 
la soci�t� civile, des associations et surtout des professionnels de sant� et 
des personnes vivant avec le VIH elles-m�mes, cette relance de l'aide se serait 
produite dans les m�mes proportions ?Alors disons � nos amis du Fonds Mondial 
de ne pas c�der au dernier discours � la mode qui veut d�shabiller Pierre pour 
habiller Paul, qui pr�tend qu'en en faisant moins sur le sida on pourra en 
faire plus pour le reste. Disons leur de ne pas accepter un soi-disant 
�largissement de leur mandat sans augmentation en regard des moyens n�cessaires

. Restons concentr�s sur l'�limination du sida, de la tuberculose et de la 
malaria et montrons en quoi cela contribue directement � la baisse des 
mortalit�s maternelle et infantile parce que les trois objectifs sant� du 
mill�naire sont intimement li�s entre eux. Et disons � nos amis qui luttent 
pour la sant� reproductive et celle de l'enfant qu'en attendant la r�duction 
massive des in�galit�s entre les riches et les pauvres qui permettrait bien s�r 
de rendre r�el le r�ve de la sant� pour tous, il faut qu'ils s'inspirent de la 
lutte contre le sida. C'est-�-dire qu'ils fixent des objectifs m�dicaux pr�cis, 
en mati�re par exemple de baisse de la mortalit� par diarrh�es chez l'enfant ou 
par h�morragies post-partum chez les femmes et, nous serons � leurs c�t�s pour 
mettre en �uvre les interventions co�t-efficaces qui existent et dont il est 
effectivement scandaleux qu'elles ne soient pas plus accessibles.
2-On nous dit aussi qu'il faut �tre raisonnables et tenir compte que nous 
vivons la plus grave crise �conomique depuis celle des ann�es 1930.

C'est vrai qu'en 2009, la croissance mondiale a �t� n�gative pour la premi�re 
fois depuis 1945 et que la croissance s'est consid�rablement ralentie dans les 
pays en d�veloppement faisant basculer pr�s de 100 millions personnes 
suppl�mentaires dans la pauvret� absolue. Pour rassurer les march�s et r�tablir 
la confiance, l'optimisme est de rigueur chez les gouvernants, mais les 
historiens �conomiques savent bien que les r�cessions quand elles prennent 
source dans la sph�re financi�re ont des cons�quences plus profondes et plus 
durables que les autres. M�me les �conomies des pays qui sont rest�s plus � 
l'�cart de la globalisation financi�re, comme une partie de l'Afrique 
sub-saharienne, n'�chappent pas � la crise car il existe de multiples canaux de 
transmission de celle-ci que je n'ai pas le temps de vous d�tailler.

Comme le montre l'enqu�te r�alis�e par ONUSIDA et la Banque Mondiale dans 61 
des pays les plus touch�s, ce contexte de crise fait peser une grave 
incertitude sur la p�rennit� financi�re des programmes sida avec pour 2010 des 
annonces de baisse de 10 � 25% des financements dans un cas sur deux et des 
baisses de l'aide internationale dans plus d'un cas sur deux.Il faut rappeler � 
la fois que la majorit� (60%) du financement sida provient des gouvernements 
des pays en d�veloppement eux-m�mes et que la crise r�duit encore leurs marges 
de man�uvre fiscale, et  que la situation est diff�rente dans les pays 
d'Afrique sub-saharienne dont les programmes sida sont eux d�pendants de l'aide 
internationale  pour pr�s des trois quarts de leur financement.Comme l'a montr� 
la remarquable analyse de nos coll�gues Eric Lamontagne et Robert Greener 
d'ONUSIDA, les programmes les plus vuln�rables � la crise sont ceux qui 
d�pendent le plus de l'aide mais aussi ceux de certains pays � revenus 
interm�diaires qui autofinancent l'essentiel de leurs besoins, comme le 
Botswana.

Face � cette crise, il ne faut pas retomber dans les erreurs des politiques 
d'ajustement struct

urel des ann�es 1990 qui poussaient les gouvernements � sacrifier en premier 
lieu les d�penses de protection sociale sur l'autel de l'�quilibre des finances 
publiques. S'il faut se f�liciter que cette fois  le FMI et la Banque Mondiale 
semblent reconna�tre que la r�ponse � la crise passe par la limitation de ses 
cons�quences sociales et sanitaires d�vastatrices pour les populations, il faut 
rester vigilants car une rechute de ces institutions dans l'aveuglement du 
dogme n�o-lib�ral est toujours � craindre. Et il faut r�p�ter sans tr�ve qu'un 
ralentissement de la lutte contre le sida du fait de la crise reviendrait 
justement � gaspiller les efforts d�j� consentis avant que le plein retour sur 
investissement ait pu �tre obtenu.Avec mon �quipe de recherche (INSERM/IRD 
SE4S), nous avions d�j� d�montr� en quoi la prise en compte des retomb�es 
macro-�conomiques � long terme rendait rentable un investissement massif dans 
l'acc�s au traitement. Dans un nouveau travail avec ONUSIDA, qui simule des 
sc�narios alternatifs, nous montrons que certes, un gel de la poursuite de 
l'extension de l'acc�s au traitement � de nouveaux patients se traduirait par 
des �conomies � court terme. Mais � moyen et long terme c'est l'acc�s universel 
qui produit le maximum de b�n�fices pour l'�conomie des pays concern�s.Nous 
avons donc des arguments solides en faveur de la rentabilit� des programmes sida
3-On nous r�p�te qu'on en fait trop pour le sida et que de toute fa�on on ne 
trouvera pas l'argent n�cessaire pour la poursuite du passage � l'�chelle des 
programmes.

Justement, il ne faut pas laisser s'installer un discours insidieux qui sous 
couvert de mieux faire viendrait justifier une stagnation, voire une baisse,  
des financements consacr�s au sida.Nous savons qu'il existe une corr�lation 
lin�aire presque parfaite entre la croissance du Produit National Brut, la 
richesse �conomique, et la croissance des d�penses de sant�. D'ici � 2030, ces 
d�penses de sant� resteront inf�rieures � 100$ pat t�te en Afrique 
sub-Saharienne et m�me � 50$ dans plus de la moiti� des pays de cette zone. Il 
est impossible que les pays � bas revenus, les plus affect�s par le Sida, se 
rapprochent des objectifs du Mill�naire sans poursuite d'une aide 
internationale massive. De leur c�t�, les pays � revenus interm�diaires ont 
potentiellement les moyens d'autofinancer l'am�lioration de leurs syst�mes de 
sant� mais l'aide demeurera souvent n�cessaire pour que les besoins des groupes 
les plus vuln�rables ne passent pas � la trappe.On peut comprendre les 
imp�ratifs diplomatiques qui p�sent sur le secr�tariat du Fonds Mondial et qui 
le conduisent � pr�senter des sc�narios qui se veulent � r�alistes � et plus ou 
moins ambitieux dans le cadre de son processus de reconstitution qui aboutira 
cet automne pour 2011-2013. Mais, il faut le dire clairement les sc�narios qui 
par rapport aux 10 milliards d'engagements obtenus pour 2008-2010 se contentent 
d'une augmentation, qui pourrait para�tre non n�gligeable, de 30% voire 70%, 
�quivalent � un renoncement par rapport � l'objectif d'acc�s universel. Ils 
reviendraient � inciter de fait les pays � mod�rer leurs demandes pour 
autocensurer les besoins de leur population et s'adapter � une offre de 
financement insuffisante. 
Le seul sc�nario, qui maintient le cap vers l'acc�s universel, la seule base de 
d�part raisonnable

pour la discussion qui s'ouvre, c'est celle du doublement du financement du 
Fonds, d'un minimum de 20 milliards de dollars pour les 3 prochaines ann�es.
4-Il est irr�aliste de r�clamer un doublement au moins des financements pour le 
sida.

Face � ce �faux� r�alisme, rappelons quelques faits t�tus. Que depuis 40 ans, 
les gouvernements de l'OCDE r�it�rent r�guli�rement leur promesse de porter � 
0,7% de leur PNB l'aide publique au d�veloppement et qu'� de rares exceptions 
ils trahissent cette promesse en invoquant hypocritement un pr�tendu �go�sme de 
leurs �lecteurs : en moyenne leur contribution stagne � 0,3%.

Que les sommes (8000 � 110000 milliards) qui ont �t� mobilis�es en quelques 
semaines et mois pour se porter au secours des march�s financiers et des 
banques sont sans commune mesure avec les besoins, somme toutes limit�s par 
comparaison, de la lutte contre le sida et m�me pour la protection de la sant� 
globale et de l'environnement plan�taire.Il n'est m�me pas n�cessaire d'imposer 
la fameuse taxe Tobin, r�clam�e depuis longtemps par les �conomistes s�rieux 
comme Krugman, Sen ou Stiglitz pour r�guler les march�s financiers et les 
inciter � mieux s'aligner sur les objectifs sociaux, mais qu'on a pas voulus 
�couter. Avec une modeste, indolore et facile � r�aliser logistiquement Taxe 
Robin de 0,005% sur les transactions de change interbancaires des quatre 
principales monnaies, on peut d�gager au minimum 40 milliards de dollars 
suppl�mentaires. Cette voie est faisable, et elle implique s�rement des co�ts 
de transaction moindres que l'invention de produits financiers sophistiqu�s 
dits innovants, comme cela a �t� le cas avec la Facilit� Internationale pour le 
Financement des Vaccins (l'IFFIM). Il est vrai qu'avec une taxe m�me minime sur 
les transactions financi�res, la City de Londres ne peut pas se servir au 
passage. Il est vrai qu'une taxe pour financer internationalement un bien 
public global implique un peu de ce courage politique qu' avaient eus le 
pr�sident Chirac, et les chefs d'Etat et de gouvernement qui l'avaient suivi, 
en instaurant pour UNITAID la taxe sur les billets d'avion. 
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