e-med
[Top] [All Lists]

[e-med] (2)Communication de la Table Ronde "Pharmacie et Santé publique"

E-MED:(2)Communication de la Table Ronde "Pharmacie et Santé publique"
---------------------------------------------------------------------

Les médicaments génériques entre perturbation et contrôle de la politique
mondiale
Dr Marc Dixneuf

Les politiques de santé comme les médicaments sont une ressource de la
compétition politique mondiale, indépendamment de leur dimension médicale ou
pharmaceutique. Instruments des Etats qui leur permettent de faire valoir
leurs représentations de l?ordre international, ils offrent également des
ressources à d?autres acteurs internationaux : organisations
intergouvernementales (OIG), organisations non gouvernementales (ONG),
entreprises. Ces dernières années, avec les discussions sur l?application de
l?accord sur les ADPIC aux médicaments, ceux-ci ont acquis une place
centrale dans la politique mondiale, en perturbant les mécanismes de
puissance structurelle mis en place par les pays développés.

Le point de vue de la sociologie politique des relations internationales
Il est tout d?abord nécessaire de préciser ce qu?est l?approche de la
sociologie politique des relations internationales. A la différence de la
langue anglaise, le français ne propose que le mot « politique » pour
désigner des réalités différentes. L?usage du nom féminin, la politique,
permet de désigner la compétition entre les candidats à la représentation du
peuple, une activité spécialisée (faire de la politique), une ligne de
conduite. Au masculin, le politique désigne un champ social dominé par des
conflits d?intérêts, régulés par un pouvoir détenant le monopole de la
force. Un «problème » n?est donc pas nécessairement politique tant qu?il n?
est pas régulé par le pouvoir. La sociologie politique revient donc à
étudier la dynamique des rapports de forces politiques qui traversent la
société à partir d?une observation des pratiques de pouvoir. Le médicament
est devenu un problème politique quand le pouvoir s?en est emparé : dans les
années soixante en Europe avec le début des évaluations, au niveau mondial
dans les années 70 avec la liste des médicaments essentiels, et surtout
aujourd?hui avec la place prise par l?application de l?accord sur les ADPIC
dans les agendas multilatéraux.
La sociologie politique des relations internationales, ou l?étude de la
politique internationale, s?est longtemps confondue, en France, avec le
droit international ou l?histoire diplomatique. Ces approches présentent
plusieurs postulats préjudiciables. Premièrement, elles supposent l?
existence d?un acteur rationnel, un Etat, qui prendrait des décisions après
une évaluation raisonnées des faits. Ainsi, les accords de l?OMC
résulteraient de la capacité des Etats développés à organiser
rationnellement le commerce. Mais ils ne sont pas les seuls acteurs des
politiques internationales. Au début des années 80, les entreprises
pharmaceutiques des pays développés ont poussé leurs gouvernements à insérer
le droit de la propriété intellectuelle dans les discussions de l?Uruguay
Round qui donnera naissance à l?OMC. Dans le même temps, d?autres groupes d?
intérêts tentaient d?orienter les politiques extérieures des Etats dans
différents domaines : action humanitaire, problème de la couche d?ozone? Les
Etats ne peuvent donc pas être considérés non plus comme monolithiques ou
sensibles à une catégorie d?acteurs non-étatiques plutôt qu'à une autre. La
politique étrangère d?un Etat peut être parfois le résultat de choix d?un
petit groupe d?experts réunis autour du chef de l?exécutif, mais aussi, plus
souvent, elle est le produit de tractations internes aux administrations ou
d?une action routinière. Ce postulat de l?acteur rationnel a longtemps été
celui de l?école dite réaliste, qui met l?accent sur les relations de force
entre les Etats. Les relations internationales, l?extérieur de l?état,
seraient en effet caractérisées par une situation d?anarchie, opposée aux
sociétés internes juridiquement régulées. Là réside le second postulat : l?
espace politique interne et l?espace politique externe sont distincts,
étanches, les seuls canaux de passage entre les deux étant constitués des
relations diplomatiques. Les spécialistes du droit international travaillent
encore parfois leur matière comme si elle était le produit d?un travail
logique, raisonné, ou les relations de puissance entre les Etats et l?
influence d?autres acteurs n?auraient pas leur place. Ce ne sera pas notre
point de vue. Le droit est le résultat d?un processus social : un
marchandage entre les personnes, régulé par leurs capacités respectives. Il
n?y a pas de séparation entre l?interne et l?externe : les négociateurs d?un
Etat doivent souvent tenir compte des groupes de pressions nationaux dans
les discussions multilatérales, comme c?est le cas en matière agricole ou
culturelle en France et aux Etats-Unis. Cette distinction interne/externe
rejoint celle opérée entre économie et politique, parfois savamment
entretenue par les décideurs, qui ne nous est pas plus utile pour l?analyse
des politiques internationale : la création de la richesse ne peut être
pensée séparément de la compétition politique. Le droit international, le
commerce des industries du Nord, les relations de puissance entre les Etats,
des enjeux essentiellement nationaux qui émergent dans des discussions
multilatérales, des acteurs non-étatiques qui participent aux discussions :
l?intérêt des médicaments dans l?étude des politiques internationales est
manifeste.

La santé et l?étude des relations internationales
Les anthropologues, sociologues, économistes, voire les juristes, abordent
depuis longtemps la santé : les médecins, les malades, le cadre de l?
exercice des uns ou les droits des autres. La santé est un domaine plus
récent pour les politistes, et encore plus pour les internationalistes.
Pourtant, elle est présente depuis longtemps dans les relations
interétatiques. La régulation des relations commerciales au XIXe est à l?
origine des conférences sanitaires. Des fondations, Rockfeller ou Ford, ont
appuyé les politiques étrangères des Etats-Unis sous couvert d?aide aux
politiques de santé au début du XXe siècle. L?OMS au cours de la guerre
froide a été un parfait exemple d?instrumentation d?une organisation au
profit des rivalités Est/Ouest ou de celles du Proche-Orient. Aujourd?hui,
on constate cependant l?aboutissement de plusieurs évolutions. La
mondialisation en favorisant le décloisonnement interne externe, public
privé, économie politique, contribue au changement de statut du médicament
dans les politiques mondiales. L?épidémie de VIH, par la visibilité qu?elle
donne aux multiples connexions de la santé rend plus manifeste les
implications de cette dernière pour la gouvernance mondiale : développement,
crises sociales, risques sécuritaires. Les acteurs non-étatiques qui
participent aux politiques changent eux aussi avec l?épidémie de VIH. Si les
ONG humanitaires sont toujours aussi présentes, les associations de défense
des malades deviennent des acteurs importants des conférences
internationales. Enfin, le contexte de la mise en ?uvre des politiques de
santé est soumis, ou le sera à plus ou moins brève échéance, à un cadre
auparavant inexistant : les accords de l?OMC. C?est cet ensemble de
caractéristiques de l?environnement actuel des politiques publiques
internationales de santé qui permet de dire que le médicament est à la fois
un facteur de perturbation - de remise en cause des pratiques des acteurs et
des rapports de puissance - et de contrôle de la politique mondiale - par
les moyens de pression qu?il offre aux acteurs dans leur compétition. Les
médicaments se sont retrouvés au c?ur de multiples tensions, amplifiées par
les possibilités d?exercice de la puissance qu?ils offrent.

Le médicament perturbateur de la politique internationale : un processus non
planifié
Le terme de processus non planifié est emprunté à la sociologie de Norbert
Elias. Ce sociologue s?est attaché à montrer que l?individu et la société
sont indissociables. Il considère que les individus sont liés par des
réseaux de tensions, l?ensemble de ces liens formant des configurations en
changement incessant, qui en retour influencent les acteurs. Pour illustrer
ce changement permanent, ce processus non planifié, il utilise l?image de
joueurs de cartes. A deux ou trois joueurs, vous pouvez anticiper les coups,
compter les cartes déjà jouées et par qui. Plus le nombre de joueur
augmente, moins vous avez de prise sur le déroulement du jeu. Compte tenu de
la manière dont les médicaments ont monopolisé les sommets multilatéraux
comme les G8, on peut considérer qu?ils illustrent ce processus non planifié
au niveau international.
Elaborés sur l?initiative des industries et des Etats développés, les
accords de l?OMC servent d?abord des intérêts commerciaux nationaux comme le
montre le récent échec de Cancun. L?application de l?accord sur les ADPIC,
le droit des brevets, aux médicaments a très largement alimenté ce processus
non planifié. Un brevet a pour principe de permettre à son détenteur de s?
assurer de l?exclusivité de la commercialisation de son produit dans un
temps donné, afin d?en retirer des bénéfices pour compenser les dépenses
engagées pour la recherche. En contrepartie, le dépôt de ce brevet doit
contribuer à la diffusion du savoir. L?accord sur les ADPIC étend ce
principe diversement appliqué dans les Etats aux membres de l?OMC, avec des
délais de mise en ?uvre variable selon le niveau de développement des Etats
(2005 pour les PED et 2016 pour les PMA). A priori, il n?y a pas de
contradiction entre la santé et l?application des ADPIC aux médicaments. L?
accord prévoit des exceptions à son application dans des situations
particulières. Ainsi, la protection de la santé fait partie des motifs d?
attribution de licences obligatoires . Ces exceptions sont donc possibles et
encadrées par l?accord  qui prévoit également le commerce des copies de
médicaments entre les Etats . Les enjeux sanitaires paraissent ainsi
parfaitement pris en considération.
Cet accord, que l?on peut qualifier d?outil de domination si l?on est dans
le domaine de la science politique (une ressource qui permet de conforter sa
position), était prévu pour fonctionner dans un monde bien planifié, un peu
figé, qui n?existe pas. Des acteurs non-étatiques, les ONG, des économistes,
des juristes travaillant pour des OIG, sont venus perturber le processus :
de nouveaux joueurs se sont assis à la table. Les médicaments se sont
retrouvés au c?ur de plusieurs processus qui se sont croisés. Celui de l?
industrie : les entreprises pharmaceutiques voient leur portefeuille de
médicaments sous brevet se réduire, il est nécessaire d?allonger leur
protection pour préserver les marges bénéficiaires. Celui des politiques de
santé : l?épidémie de VIH demande de développer l?accès aux traitements pour
allonger l?espérance de vie des personnes infectées. Celui de l?action des
ONG : en s?intéressant au cadre juridique international des politiques de
santé, on évite l?ingérence.
Il n?était pas prévu que cette conjonction de tension surviendrait ni que
les pays susceptibles d?avoir besoins d?utiliser les clauses d?exception des
ADPIC sachent qu?elles existent, et décident de les utiliser. Comment
expliquer sinon le débat sur l?interprétation à donner à ces articles qui
permettent, explicitement, de ne pas appliquer les ADPIC dans certaines
condition ? Un document de l?UE reconnaît d'ailleurs que l?usage de ces
articles envisagé par certains Etats ou ONG n?était pas prévu. La succession
des arguments déployés contre cette application le montre aussi. L?ensemble
du répertoire argumentaire a été utilisé. Le plus simple a été rapidement
abandonné : les Africains n?ont pas de montres, ils ne peuvent prendre de
traitement, distribuer des copies ne sert à rien. Celui fondé sur les enjeux
financiers de l?industrie n?a jamais été démontré : la recherche a besoin
des brevets pour exister. Il en est un plus redoutable qui se construit d?
abord contre les systèmes de santé des pays du sud : le problème n?est pas
le droit international mais la structure interne des Etats. Il s?agit donc d
?un argumentaire qui ne répond pas directement à l?interprétation des ADPIC
mais qui déplace le débat vers l?environnement global des Etats et de l?
industrie. La déclaration de Doha en 2001 et les discussions en 2002 (sur la
liste des pathologies concernées par l?application de la déclaration de
Doha) ainsi que la conclusion d?août 2003 montrent que tout est bon pour
repousser l?application. Il n?était pas prévu que les médicaments arrivent
ainsi au milieu des ADPIC. En cela, ils sont vraiment des perturbateurs de
la politique mondiale : les Assemblées générales de l?Onu deviennent des
espaces de promotions des copies ; depuis quatre ans les déclarations des G8
insistent de plus en plus sur les médicaments et la santé ; on a créé de
nouveaux organes multilatéraux auxquels participent des ONG (Fonds mondial).
Les efforts déployés par les Etats-Unis pour établir des accords bilatéraux
plus contraignant que les ADPIC montrent également que l?application des
exceptions n?était pas prévue.


Le médicament au service de la puissance
        Comme le montrent les arguments échangés, les médicaments alimentent les
tensions entre les acteurs car ils permettent de contrôler les différentes
sources de puissance structurelle : le savoir et la production ; la sécurité
et la finance. Proposée par Susan Strange, la notion de puissance
structurelle se présente comme la capacité d?un Etat à façonner les
structures de l?économie politique globale d?un autre, son système interne
comme son environnement extérieur. Les médicaments et l?application des
ADPIC offrent la possibilité de contrôler ces sources et la compétition pour
la définition des modalités d?application de l?Accord est largement
alimentée par les rivalités pour le contrôle de ces structures. Il s?agit de
savoir qui invente, finance et produit les médicaments. Les copies ne
remettent donc pas seulement en cause les monopoles des grandes industries,
elles soulignent en le perturbant le processus qui sert la puissance
structurelle des pays industrialisés. En effet, les normes de la propriété
intellectuelle déterminent non seulement qui sont les détenteurs du savoir
et quel est son mode de diffusion, mais elles définissent aussi les règles
de production et de commercialisation des produits brevetés dont les droits
sont une source de financement futur. Les quatre dimensions de la puissance
structurelle sont en interaction permanentes, mais se dégagent des
discussions deux ?couples de structures? dans lesquels le contrôle de l?une
renforce la maîtrise de l?autre. Le premier est celui de la sécurité et du
savoir, le second est celui de la finance et de la production.
La sécurité et le savoir sont deux enjeux particulièrement sollicités par
les différents pays pour faire valoir leur position. Le droit de la
propriété intellectuelle est celui du contrôle du savoir. Il permet le
monopole de l?usage commercial de la connaissance pour une période donnée et
définit sa diffusion car son exploitation est liée au dépôt d?un brevet. Les
copies de médicaments sont une double menace pour les firmes occidentales et
les pays qui les soutiennent. D?une part, ils diffusent un savoir qui est
une ressource et, d?autre part, ils assèchent le financement de la recherche
assuré par le paiement des royalties. Ce faisant, ils portent atteinte à la
structure des finances et du savoir. La perspective de la sécurité qui fait
l?objet de la plus large publicité n?est cependant pas directement liée à
cette forme de « spoliation ». Elle relève plus spécifiquement des problèmes
de santé publique mondiale. L?extension des compétences des Etats-Unis en
matière de sécurité est un argument supplémentaire d?intervention et de
contrôle sur les politiques de santé des pays en développement. Si l?on suit
la logique des rapports publiés par les services de renseignement de ce
pays, les maladies infectieuses ne relèvent plus de politiques nationales,
mais de mesures globales. Cet enjeu de sécurité sanitaire permet de lutter
contre la production des copies en renforçant les craintes manifestées par
les producteurs pharmaceutiques. La logique développée est la suivante. Le
premier danger que représentent ces produits pour les industriels du Nord
est la disparition de la recherche qui conduira à la fin de l?innovation.
Les firmes qui proposent en permanence de nouveaux produits ne pourront plus
le faire, ce qui peut accentuer les problèmes de sécurité internationale dus
à l?accroissement des épidémies. Par conséquent, le contrôle de la sécurité
passe par celui de la production et la préservation de la recherche et
développement. Dans cette même perspective de dégradation sanitaire
mondiale, un autre argument utilisé est la mauvaise qualité des produits
génériques fabriqués par les firmes du Sud susceptible de provoquer des
épidémies de mutation de résistance.
La position des Etats-Unis est plutôt de favoriser la prévention au
détriment des politiques de soins, ce qui peut contribuer à l?aggravation de
la situation sanitaire. En fait, elle est cohérente avec les efforts pour
contenir les productions locales. Ce choix permet de favoriser les
politiques de dons financiers pour contrôler les structures de production.
Le développement des productions locales est une atteinte directe au
quasi-monopole des firmes du Nord. La maîtrise de la structure des finances
permet de contrebalancer cette autonomisation, soit en orientant les
politiques nationales, soit en favorisant les firmes. Le contrôle de la
structure des finances est un moyen de maîtriser celle de la production car
elle permet à la fois un contrôle direct par la définition de l?organisation
des systèmes nationaux de santé publique par l?orientation des dépenses, et
à la fois elle offre la capacité d?exiger l?application des Accords sur les
ADPIC. Dans le cas des médicaments génériques, le contrôle de la structure
des finances est d?abord exercé sur le budget des pays susceptibles de
recourir à ces produits. Il s?effectue de différentes manières. Il peut s?
agir de dons financiers simples ou de dons matériels qui permettent aux
Etats d?éviter des décaissements. Le don matériel est une forme de contrôle
des finances dans la mesure où il permet d?orienter les dépenses. Le Fonds
mondial est un exemple de tentative de contrôle du volet financier de la
puissance structurelle. Les programmes éligibles au Fonds doivent, en
principe, répondre à des critères qui permettent de s?assurer du bon usage
de l?argent versé. Ce principe n?est pas discutable, mais il n?en reste pas
moins que c?est un moyen de maîtriser un système de santé national. La
décision d?août 2003 qui défini les modalités d?application de la
déclaration de Doha sur la santé est encore un moyen de contrôle des sources
de production : il ne s?agit pas de déterminer qui produit et quand, mais de
rendre obligatoire la publicité des échanges. La production du concurrent
est placée sous surveillance. Les contraintes annoncées d?emballage, de
diffusion de l?information, et les possibilités de blocages peuvent aussi
générer des coûts qui rendent l?application de cette décision rédhibitoire,
surtout face aux pressions qui peuvent exister par ailleurs.


En guise de conclusion
Ces dernières années, les médicaments ont donc occupé une place importante
non seulement dans les réunions multilatérales spécifiques à la santé, mais
dans l?ensemble de la politique mondiale compte tenu de la possibilité qu?
ils offrent de maîtriser différentes sources de puissance structurelle. La
décision du 30 août 2003 de l?OMC ne marque pas la fin d?une phase où la
santé aurait occupé un rôle central dans les politiques mondiales. L?
épidémie d?infection à VIH estompe tous les autres enjeux sanitaires parce
qu?elle porte en elle les ressources nécessaire à la politique
internationale : elle inquiète les pays développés par son impact sur le
développement et la sécurité globale. Dans le même temps, les autres accords
de l?OMC sont susceptibles de générer de nouveaux heurts, comme ceux sur le
commerce des services ou les normes phytosanitaires. Enfin, les associations
de défense des malades participent parfois directement à l?élaboration des
politiques sanitaires et le développement des partenariats public-privé
modifie également l?élaboration des politiques globales et leur mise en
?uvre sur le terrain. La place plus importante de la santé dans les
politiques internationale est portée à la fois par des épidémies comme le
VIH et par des programmes globaux comme ceux du développement durable. Ces
différents processus modifient les relations des acteurs entre eux et la
santé semble être un des vecteurs majeurs du changement international dans
les années à venir, probablement plus que des conflits comme ceux de l?Irak
et d?Afghanistan.


Références
1.      Deacon B., Ollila E., Koivusalo M., Stubbs P., Global social governance.
Themes and prospects, Helsinki, Hakapaino Oy, 2003.
2.      Dixneuf M., ?Au-delà de la santé publique : les médicaments génériques
entre perturbation et contrôle de la politique mondiale?, Revue Française de
Science Politique, 53 (2), avril 2003, pp. 277-304.
3.      Elbe S., ?HIV/AIDS and the changing landscape of war in Africa?,
International Security, 2002 (fall), 27 (2), pp. 159-177.
4.      Elias (N.), La société des individus, Paris : Fayard, 1991.
5.      Lee K. (ed.), Health Impacts of Globalization. Towards Global 
Governance,
Basingstoke, Palgrave MacMillan, 2003.
6.      Strange (S.), The Retreat of the State : the Diffusion of Power in the
World Economy, Cambridge : Cambridge University Press, 1996.

--
Adresse pour les messages destinés au forum E-MED:
e-med@healthnet.org
Pour répondre à un message envoyer la réponse au forum
ou directement à l'auteur.
Pour toutes autres questions addresser vos messages à :
e-med-help@healthnet.org

<Prev in Thread] Current Thread [Next in Thread>
  • [e-med] (2)Communication de la Table Ronde "Pharmacie et Santé publique", remed <=