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E-MED: Une meilleure protection pour les enfants de mère séropositive
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Une meilleure protection pour les enfants de mère séropositive
LE MONDE | 17.07.03 | 13h06
http://www.lemonde.fr/article/0,5987,3244--328053-,00.html

L'Agence nationale de recherche sur le sida va entreprendre, en
collaboration avec des Américains, une vaste campagne de traitement par
trithérapie sur douze sites africains. Son objectif : protéger à la fois
l'enfant et la famille de l'infection.
Durant des années, le traitement préventif de la transmission du virus du
sida de la mère à son enfant est apparu comme la seule possibilité réaliste
d'utiliser les médicaments antirétroviraux dans les pays pauvres.
Aujourd'hui, parallèlement aux programmes mis en place pour empêcher la
contamination à la fin de la grossesse ou lors de l'accouchement, il est
possible de prévenir la transmission du VIH lors de l'allaitement maternel.

C'est ce que démontre l'étude Simba ("Stopping Infection from Mother to
Child via Breastfeeding in Africa" -Stopper l'infection de la mère à
l'enfant par l'allaitement maternel en Afrique), rendue publique mercredi 16
juillet à Paris, lors de la clôture de la conférence internationale sur la
pathogenèse et le traitement du sida.

PRISE UNIQUE

Le risque de contamination de l'enfant par le virus du sida dans le ventre
de sa mère - si celle-ci est séropositive - est bien établi. Cette
transmission a lieu en fin de grossesse avec une période critique qui est,
lors de l'accouchement, le passage de l'enfant dans les voies génitales
maternelles. Pour s'en affranchir, le recours à une césarienne est bien sûr
possible, mais seulement dans les pays disposant de l'infrastructure
nécessaire, ce qui exclut les pays du tiers-monde.

Pour eux, une autre solution se profile, plus facile sans doute à mettre en
?uvre. Des essais menés dans les pays développés ont en effet montré qu'il
était possible de prévenir avec une bonne efficacité cette transmission
materno-f?tale en prescrivant de la zidovudine (ou AZT) dans le dernier mois
de grossesse, avec un complément de traitement après l'accouchement. Comme
ce type de prévention n'est pas d'un coût trop élevé, il paraît réaliste de
l'appliquer à une large échelle, en particulier en Afrique. Une deuxième
molécule antirétrovirale, la névirapine, paraît également efficace. Elle a
en plus l'avantage de ne nécessiter qu'une prise unique pour la mère et pour
son enfant. Le laboratoire Boehringer Ingelheim a décidé de la donner
gratuitement en Afrique.

Dans cette indication préventive, plusieurs protocoles sont possibles avec
les antirétroviraux. Le plus simple est la monothérapie par AZT ou
névirapine, qui réduit la transmission du virus à un taux d'environ 10 % à
12 %, comme le confirment des données scientifiques dans toutes les régions
d'Afrique. Le deuxième, plus efficace, fait chuter le taux de transmission
du virus à 6 %, selon les données ivoiriennes, voire 2 % en Thaïlande. Il
s'agit d'une monothérapie par l'AZT débutée à la 36e semaine, dans le cas de
la Côte d'Ivoire, ou dès la 28e semaine, dans celui de la Thaïlande. Ce
traitement est ensuite renforcé par une dose de névirapine donnée dans les
quarante-huit heures suivant l'accouchement tant à la mère qu'à l'enfant. Ce
dernier reçoit, en plus, de l'AZT pendant une semaine.

Un essai, conduit en Côte d'Ivoire par l'Agence nationale française de
recherche sur le sida (ANRS), a évalué l'action d'un traitement combinant
deux antirétroviraux, l'AZT et le 3TC, pris aussitôt que possible à partir
de la 32e semaine de grossesse, renforcée de la même manière par une prise
de névirapine. Le taux de transmission du VIH a été de 4,5 %, "mais il est
difficile de démontrer le bénéfice que cette combinaison aurait par rapport
à l'AZT renforcée par la névirapine", précise le docteur François Dabis
(Inserm U593), qui coordonne les programmes mère-enfant de l'ANRS à Abidjan
(Côte d'Ivoire).

Des programmes pilotes ont été mis en place, notamment avec le soutien de
l'ANRS. Mais "la pénétration de ce type d'intervention dans les pays du Sud
est encore extraordinairement faible, constate François Dabis. Dans ces
pays, probablement pas plus de 5 % des femmes enceintes séropositives
bénéficient d'une intervention quelconque pour empêcher la transmission du
virus à leur enfant. Nous disposons pourtant de moyens performants avec les
antirétroviraux, mais seulement 30 % des femmes concernées à qui cette
prévention est proposée l'acceptent."


PRÉVENTION

Dès le début des essais de prévention de la transmission mère-enfant, la
question avait été soulevée du devenir de la mère séropositive. Certaines
voix s'élevaient pour dénoncer le fait qu'en l'absence de traitement proposé
à la mère on fabriquait de futurs orphelins. "On s'oriente à présent vers le
lien entre la prévention de la transmission mère-enfant et la trithérapie,
en particulier chez les femmes", explique François Dabis.

En août, un projet dans ce sens, mené conjointement par l'ANRS et le
programme MTCT Plus (Mother to Child Transmission Plus") de l'université
américaine Columbia, va démarrer à Abidjan. Il s'agit d'introduire par le
biais de la prévention de l'infection de l'enfant la trithérapie à l'échelle
de la famille. Cette action va être étendue à douze autres sites, dont onze
autres en Afrique. Car "chez les femmes les plus avancées dans la maladie,
la trithérapie est certainement la meilleure des préventions de la
transmission à l'enfant",rappelle le docteur Dabis.

Une bonne partie des bénéfices de la prévention de la transmission du VIH de
la mère à l'enfant risquent cependant d'être perdus du fait d'une
contamination par le lait pour les enfants nourris au sein. Outre que
l'allaitement maternel est un fait culturel en Afrique, les avantages
sanitaires et économiques de cette pratique l'avaient longtemps fait
chaudement recommander par les organismes internationaux.

C'est dans ce contexte que les résultats de l'étude Simba, conduite dans les
capitales du Rwanda et de l'Ouganda sous la direction du Centre
international d'évaluation des traitements antiviraux (Pays-Bas), en
collaboration avec l'Institut supérieur de santé italien, apportent des
nouvelles encourageantes. Environ 400 femmes et nouveau-nés ont participé à
cet essai. Après répartition aléatoire, les enfants ont reçu un
antirétroviral, soit du 3TC, soit de la névirapine pendant quatre semaines.
L'allaitement maternel exclusif constituait le mode d'alimentation dans 90 %
des cas.

Dans la période postnatale immédiate, le taux de transmission du virus était
de l'ordre de 1 % et si l'on cumule les contaminations au cours des six
premiers mois de l'enfant, le taux atteint 10 %. Certaines études
antérieures ont montré qu'il pouvait monter jusqu'à 16 % en l'absence de
traitement préventif.

"La première des choses à faire serait donc, recommande Joep Lange,
principal investigateur de l'étude et président de l'International Aids
Society, de traiter les adultes infectés par trithérapie. Mais, au moins,
peut-on proposer ce traitement préventif aux femmes séropositives qui
désirent malgré tout allaiter leur enfant."

Paul Benkimoun


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Vaccin : lancement de nouveaux tests


Pas de conférence sur le sida sans que l'on évoque les vaccins. Sur ce
point, le professeur Lawrence Corey (Université de Washington, Seattle, USA)
s'est montré plutôt optimiste tout en reconnaissant qu'il faudrait encore
des années pour aboutir. "Il est clair, a-t-il déclaré lors de la conférence
de Paris sur le sida, que le vaccin contre le VIH sera différent des autres
vaccins et, qu'à l'instar des médicaments antisida, il sera la combinaison
de plusieurs vaccins, car la réponse immunitaire qu'il faut déclencher est
particulièrement importante." Les meilleurs espoirs se fondent, selon lui,
sur les candidats-vaccins utilisant comme vecteur soit un adénovirus, soit
un poxvirus. Plusieurs essais cliniques vont démarrer à la fois aux
Etats-Unis et dans plusieurs pays d'Afrique, d'Asie, des Caraïbes et
d'Amérique latine. Ils devraient durer deux ans. Mais cette recherche
vaccinale ne pourra être véritablement efficace, a rappelé Lawrence Corey,
que si les moyens disponibles sont multipliés par dix, ce qui suppose, vu
les risques financiers de tels travaux, que les fonds publics soient
fortement mobilisés.

? ARTICLE PARU DANS L'EDITION DU 18.07.03

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