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[e-med] Le constat de la Cour de Compte/l'usage des médicaments(France)

E-MED: Le constat de la Cour de Compte/l'usage des médicaments(France)
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[Modérateur: en France, c'est pour des raisons financières qu'on étudie le
bon usage des médicaments!!! La bourse ou la vie ?... CB]

Le Quotidien du médecin
du 17/07/2003

http://www.quotimed.com/information/index.cfm?fuseaction=viewartdossier&DIss
Idx=8835&DRubIdx=2&DArtIdx=151645&rememberme=no&&Random=91796&cfid=31835&cft
oken=55926152

Médicaments et personnes âgées : le constat sévère de la Cour des comptes

Le prérapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale, dont la
version définitive doit être rendue publique en septembre, traite en
particulier de la consommation des médicaments par les personnes âgées. Les
magistrats regrettent que les essais cliniques n'incluent pas ces patients,
pourtant les plus forts consommateurs de médicaments. Ils soulignent
l'insuffisance des études médico-économiques des spécialités anti-Alzheimer,
s'inquiètent de la surconsommation de médicaments, parfois non
indispensables, par cette population et demandent une meilleure information
des prescripteurs, surtout des généralistes.

Décidément, la Cour des comptes ne « lâche » pas le médicament (1).

Dans son rapport annuel 2003 sur la Sécurité sociale, qu'elle doit rendre
public en septembre, elle lui consacre une nouvelle fois un chapitre
important, sous l'angle particulier de la consommation pharmaceutique des
personnes âgées. Et une nouvelle fois, elle est très critique.
Ce texte que « le Quotidien » s'est procuré note d'emblée la contradiction
qui existe entre la forte consommation des médicaments des plus de 65 ans
(ils représentaient en 2001 16 % de la population française mais 39 % de la
consommation de médicaments en ville) et l'ignorance des effets des
médicaments sur les personnes âgées. En effet, aucun essai clinique
particulier ne concerne cette population, regrette la Cour. Alors qu'aux
Etats-Unis, écrit-elle, la Food an Drug Administration (FDA) a publié dès
1989 des directives pour encourager les essais chez les personnes âgées, la
France n'a engagé aucun processus analogue. L'Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) « jusqu'ici, n'a pas estimé
nécessaire d'exiger, avant toute autorisation de mise sur le marché d'un
médicament, des essais cliniques sur les personnes âgées ». Or, selon les
gériatres, poursuit la Cour, « l'âge entraîne de profondes modifications
tant de la pharmacocinétique que de la pharmacodynamie (...). Ainsi, la
partie de la population la plus utilisatrice de médicaments est celle pour
laquelle le niveau de preuve est le plus incertain ».
Problème d'autant plus important, selon la Cour, que ces patients âgés sont
évidemment plus fragiles et donc plus sujets aux effets indésirables des
médicaments. Et les auteurs mettent en avant le risque accru d'iatrogénie
pour ces patients. Il est certes difficile de déterminer la part des
personnes âgées dans le coût de ces accidents médicamenteux (estimé pour
l'ensemble de la population à 335 millions d'euros par an et à à 128 000
hospitalisations). Mais selon une étude de l'URCAM de Poitou-Charente de
1999, citée par la Cour des Comptes, « 12,5 % des personnes, âgées de 70 ans
et plus hospitalisées l'étaient pour cause d'iatrogénie médicamenteuse ».

Polymédication et inobservance des traitements

Autres sujets d'inquiétude des rapporteurs : la polymédication (selon une
étude de l'URCAM d'Aquitaine, 16 % des 65 ans et plus ont des prescriptions
de plus de 7 médicaments et 27 % des prescriptions contiennent des risques
d'interactions) et l'inobservance des traitements. A cet égard, note la
Cour, plusieurs études ont montré que plus de un sujet âgé sur deux ne suit
pas le traitement préconisé par son médecin. Ce qui a, certes, des
conséquences médicales mais aussi des conséquences économiques majeures,
puisque ce phénomène se traduit souvent par un gaspillage « qui pourrait
atteindre de 40 à 50 % des médicaments prescrits ».
Autre problème mis en exergue par ce rapport : la prise, par cette
population âgée, de médicaments non indispensables. Parmi ceux-ci, les
magistrats dénoncent la consommation importante de statines au-delà de 70
ans, dont aucune étude ne prouve, disent-ils, l'efficacité au-delà de cet
âge. En effet, explique le prérapport, « selon les gériatres, la statine ne
figure généralement pas parmi les priorités chez un sujet âgé
polymédicamenté » et pourtant on « observe que les personnes de 70 ans et
plus ont été à l'origine de 31 % des dépenses remboursables de statines au
cours des six premiers mois de 2002 », soit 112 millions d'euros sur un
total de 363 millions d'euros.
La Cour épingle deux autres médicaments fortement prescrits et qu'elle ne
juge pas indispensables, notamment un vasodilatateur à base d'extraits de
plantes et qui a obtenu un SMR (service médical rendu) insuffisant lors de
son examen par la Commission de la transparence. Il continue cependant à
être remboursé, regrette la Cour, qui en profite pour s'insurger contre le
 peu d'effet de la réévaluation des médicaments intervenue en 1999-2000 ».
On sait cependant que le gouvernement s'apprêterait à publier une première
liste de médicaments déremboursés au SMR insuffisant.

Les généralistes sur la sellette

Pour les magistrats, il est donc clair qu'il existe un problème de
prescriptions pour les personnes âgées. Et de critiquer les généralistes qui
accordent, estiment-ils, un temps d'écoute trop limité aux personnes âgées.
« La brièveté de la consultation ne permet pas une réévaluation régulière de
la polymédication des sujets agés et l'arrêt de traitements devenus
inutiles, voire dangereux », écrivent-ils, tout en regrettant que
l'application d'un tarif spécial pour la visite permettant le maintien à
domicile n'ait pas eu l'effet souhaité. La Cour prend l'exemple des
Etats-Unis où le patient âgé est incité à faire une fois par an, avec son
médecin référent, la revue de l'ensemble de ses médicaments (« Brown Back
Review »). Le rôle particulier du pharmacien vis-à-vis d'une clientèle âgée,
qui est très souvent fidèle, pourrait également être mis à profit, explique
la Cour, notamment dans la surveillance des interactions, surtout en cas de
prescriptions multiples. Et pour la Cour, « la sensibilisation de 5 % de
médecins qui réalisent 30 % des prescriptions, suivie de la visite de
pharmaciens-conseils, aurait sans doute plus d'impact que la multiplication
des supports d'information ».

Les médicaments anti-Alzheimer épinglés

Enfin, le prérapport s'étonne qu'il existe « très peu d'analyses
médico-économiques sur les médicaments anti-Alzheimer, par comparaison avec
les analyses coût/efficacité » menées en grande Bretagne. Selon les
industriels et certains gériatres, ces médicaments repousseraient de quelque
mois le délai d'entrée en institution des patients et l'économie pourrait
dès lors atteindre 26 280 euros par année gagnée. Reste, note le rapport,
que, selon d'autres gériatres, ces médicaments n'économisent pas de soins
puisqu'ils transforment des malades aigus en malades chroniques.
 L'incertitude sur l'effet médico-économique rejoint donc l'incertitude sur
les effets thérapeutiques », juge sévèrement la Cour, qui craint que la
dépense de ces médicaments anti-Alhzeimer ne progresse fortement dans les
prochaines années pour atteindre le milliard d'euros contre 110 millions
aujourd'hui. Une progression qui serait surtout due au « développement
probable de la bithérapie » (qui associe la prescription d'un anti-Alzheimer
à un anticholinestérasique) et à la forte augmentation des prescriptions des
généralistes.

Jacques DEGAIN

(1) En 2001, le rapport annuel de la Cour des comptes avait traité du
médicament en médecine de ville avant d'aborder, dans son rapport 2002, le
problème du médicament à l'hôpital.

Le retour de Jean Marmot
Dans une tribune publiée par « Les Echos », dans leur édition du 8 juillet,
Nicole Fontaine, ministre déléguée à l'Industrie, s'inquiète de la fermeture
récente en France de plusieurs centres de décision et de recherche en santé.
Or, le secteur de l'industrie pharmaceutique a une très grande importance
pour l'économie nationale, estime-t-elle.
D'où la décision du gouvernement de confier à Jean Marmot, président de
chambre à la Cour des comptes et ancien président du Comité économique du
médicament, une mission d'étude et de concertation, qui devra proposer à
Nicole Fontaine et Francis Mer, le ministre de l'Economie, « au plus tard le
30 mars 2004, un plan d'action opérationnel visant à restaurer
l'attractivité de la France pour l'implantation et le maintien des
industries contribuant à l'offre de solutions de santé ».
La ministre de l'Industrie est très préoccupée par ces problèmes. On se
souvient en effet qu'elle a déjà mis en place un groupe de travail chargé
d'étudier les conséquences pour les firmes des déremboursements qui
pourraient être décidés. Un sujet d'actualité.


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