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[e-med] Agalsidase : Une affaire de "médicament orphelin" révélatrice

E-MED:Agalsidase : Une affaire de "médicament orphelin" révélatrice
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Agalsidase : Une affaire de "médicament orphelin" révélatrice
http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierAgalsidase.php

Depuis l'examen du dossier d'évaluation clinique de l'agalsidase par la
revue Prescrire, en 2002, il est apparu que certaines données de ce dossier
étaient trompeuses.

L'agalsidase ne concerne que quelques dizaines de patients en France, mais
les enseignements à tirer de son histoire valent pour tous les patients et
les soignants.

Sous-traitance de la recherche clinique
L'agalsidase est destinée au traitement substitutif au long cours de la
maladie de Fabry, une maladie due à un déficit enzymatique qui touche
environ 1 homme sur 50 000. Actuellement, les pouvoirs publics sous-traitent
aux firmes l'essentiel de la recherche clinique en thérapeutique. Pour les
intéresser aux maladies rares, qui constituent un marché a priori peu
rentable du fait du petit nombre de malades concernés, la réglementation
européenne prévoit depuis quelques années un statut particulier de
"médicament orphelin" destiné à ce type d'affections. Ce statut dispense les
firmes de divers frais avant d'obtenir une autorisation de mise sur le
marché (AMM), et leur permet de gagner dès lors de l'argent par la vente du
médicament. Une réglementation similaire existe aux États-Unis d'Amérique
depuis 1983.
Dans le cas de la maladie de Fabry, deux firmes ont été attirées, au point
d'entrer en concurrence frontale, chacune développant en parallèle sa
spécialité pharmaceutique. Cette concurrence, mal encadrée, a causé de
nombreux dégâts.

Confusion autour de la dénomination commune internationale
Dans les deux cas, la substance commercialisée est l'enzyme humaine qui
manque aux malades, produite par biotechniques. Les assertions d'originalité
revendiquées par chaque firme ont conduit à la création de deux
dénominations communes internationales (DCI), agalsidase alfa et agalsidase
bêta.
À la mi-2003, il est certes acquis que le mode de production est différent,
mais que des points de vue biochimique et effet thérapeutique, les deux
substances dénommées "agalsidase" sont interchangeables. Il ne devrait
exister qu'une seule DCI.

Mépris des vrais besoins des patients
La rareté de la maladie limite fortement le nombre de personnes susceptibles
d'être incluses dans des essais comparatifs, et doit particulièrement
stimuler l'ingéniosité des chercheurs pour mettre au point des protocoles
intelligents et pertinents. Mais la concurrence non encadrée entre les
firmes les a poussées à des essais évaluant des posologies différentes sur
des critères différents.
Le morcellement des connaissances peu ou pas comparables ajoute à la
confusion pour les patients et les soignants.

Opacité et légèreté inadmissibles de l'Agence européenne du médicament
L'une des deux firmes a présenté un dossier faisant état de résultats
cliniques : réduction des douleurs, préservation de la fonction rénale, au
terme d'un essai versus placebo. L'Agence européenne a entériné ces
résultats et les a rapportés sans contestation ni analyse détaillée  des
données dans le rapport d'évaluation qu'elle diffuse en annexe de chaque
avis favorable à l'octroi d'une AMM européenne par procédure centralisée. Le
médicament concurrent a reçu une AMM quasi simultanément, et tous deux ont
été vendus à prix d'or (selon les prix catalogues, près de 200 000 euros par
an et par patient).

La revue Prescrire a publié sa synthèse sur la question, à partir du rapport
de l'Agence européenne, des publications de la presse biomédicale, et des
documents fournis par les firmes. Plusieurs mois plus tard, l'Agence
américaine du médicament a rendu publique son analyse de ce dossier. À
l'inspection des données de chaque patient inclus dans l'essai, les données
concernant la douleur se sont révélées mal recueillies, au point de les
rendre non probantes. Le fait que les résultats de l'essai apparaissent
favorables en ce qui concerne la fonction rénale s'est révélé tenir à une
donnée, apparue au moment précis de la date d'évaluation prévue au
protocole, donnée aberrante et discordante par rapport aux données
recueillies jusque-là. Au point que les résultats en question ne peuvent pas
être tenus pour fiables.
Ceux qui, comme la Rédaction de la revue Prescrire, privilégient les
résultats cliniques par rapport aux résultats sur des critères
intermédiaires, notamment biologiques, avaient été trompés dans leurs
analyses et leurs choix thérapeutiques.

Enseignements à tirer
Tous les acteurs du système de santé ont matière à réflexion dans cette
affaire.
Patients et soignants ont intérêt à exiger la transparence maximale de la
part des agences du médicament. Ils ont intérêt aussi à ne pas se précipiter
pour examiner le dossier d'un nouveau médicament, ne pas se contenter des
données publiées par la presse biomédicale, ni des données fournies par les
firmes, et savoir réviser leur jugement et leurs choix quand les données
évoluent.
Les autorités sanitaires, si elles persistent à vouloir sous-traiter la
recherche clinique aux industriels, ont intérêt à encadrer sérieusement les
activités des firmes, y compris la concurrence qui s'ensuit. Faute de quoi
les économies réalisées en dépenses de recherche sont dilapidées en dépenses
de prise en charge de traitements mal évalués et mal adaptés. Cet
encadrement passe par des agences du médicament solides, ayant les moyens
financiers et humains de leur indépendance, les moyens et le temps d'un
travail au fond, et fonctionnant sans perdre de vue qu'elles doivent rendre
des comptes aux citoyens, avant tout.
Les firmes ont intérêt à jouer le jeu de la qualité et du professionnalisme,
si elles veulent disposer d'un minimum de crédibilité chez les patients et
les soignants.

©La revue Prescrire 1er juillet 2003
Rev Prescr 2003 ; 23 (241) : 499.


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