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[e-med] Financement des Soins pour les Personnes Vivant avec le VIH/SIDA

E-MED: Financement des Soins pour les Personnes Vivant avec le VIH/SIDA
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[Modérateur: Ci-joint le résumé de la contribution du Réseau Technique d?
Accès aux Soins qui a été diffusé lors du satellite à Barcelone et sur la
liste de diffusion care@list.unaids.org.CB]


Financement des Soins pour les Personnes Vivant avec le VIH/SIDA: La
Perspectives des Pays
Réunion Satellite de la XIVème Conférence sur le SIDA

Organisée par
Le Secrétariat de l?ONUSIDA, l?OMS, le PNUD et la Banque Mondiale
Avec l?appui du
Ministère des Affaires Etrangères de la France
Samedi, 6 juillet 2002, Hall 2D, 15h00-18h30

Contribution du Réseau Technique sur l?Accès aux Soins
care@list.unaids.org

Facilitée par
John Stover, the Futures Group
Hakan Bjorkman, PNUD
Keith Hansen, Banque Mondiale



Introduction

Les organisateurs de la Réunion Satellite « Financement des Soins pour les
Personnes Vivant avec le VIH/SIDA: La Perspectives des Pays » de la XIVème
Conférence sur le SIDA, ont invité les membres du Réseau Technique d?Accès
aux Soins à participer à une discussion en ligne sur le Financement des
Soins et à échanger leur expérience par l'intermédiaire de la liste de
discussion du réseau (care@list.unaids.org), dans le cadre de la préparation
de la réunion satellite.

Du Lundi 20 Mai au Dimanche 9 Juin 2002, les membres du réseau ont entretenu
une discussion animée sur le Financement des Soins. La première semaine de
discussion facilitée par John Stover de Futures Group, a examiné les
objectifs de couverture réalisables.  La deuxième semaine, animée par Hakan
Bjorkman du PNUD, a insisté sur le rôle des finances publiques et du secteur
public. La troisième semaine, facilitée par Keith Hansen de la Banque
Mondiale, a porté sur le rôle des partenaires en dehors du secteur public,
plus particulièrement la société civile et le secteur privé.

Les trois semaines de discussion ont fait ressortir des sujets de réflexion
importants pour le travail sur le Financement des Soins et pour les
discussions de la Réunion Satellite à Barcelone. Ces échanges représentent
une contribution importante du réseau via le forum de discussion dans l?
important évènement de la réunion satellite.  La synthèse de cette
discussion est présentée ci-dessous.

Le Réseau Technique d?Accès aux Soins rassemble et diffuse les analyses sur
les aspects clé et les leçons apprises de la mise en ?uvre des Soins. Il
reflète la mobilisation de personnes travaillant dans un large spectre d?
activités de Prise en Charge sur tous les continents, y compris les
représentants des associations des Personnes Vivant avec le VIH/SIDA, des
Organisations Non Gouvernementales, ainsi que des personnes travaillant dans
les domaines de la médecine, des sciences, de l?économie, des services
sociaux et de soins. Ils partagent leur expérience et font le plaidoyer pour
accélérer l?accès aux soins aux Personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Semaine 1 : Objectifs réalisables de couverture de soins.
La discussion de la semaine sur le forum a porté sur les objectifs de
couverture de prise en charge. La discussion était facilitée par John Stover
du Futures Group International qui travaille dans le domaine du plaidoyer,
de l?élaboration des politiques, de la planification, la mobilisation et la
répartition de ressources pour les programmes de lutte contre le VIH/SIDA.

Introduction à la discussion
John Stover était membre de l?équipe qui a proposé, l?année dernière, un
budget prévisionnel de 9,2 milliards de dollars américains par an jusqu?en
2005 pour atteindre les objectifs de la déclaration de l?Assemblée Générale
des Nations Unies.  L?estimation des ressources nécessaires pour une
couverture globale soins, y compris les ARVs, a constitué l?un des
principaux défis lors de l?élaboration de ce budget prévisionnel.

Même si l?objectif à long terme est d?offrir un traitement ARV à toutes les
personnes qui en ont besoin, nous ne savons pas combien de personnes
pourraient bénéficier d?un traitement ARV aujourd?hui, en l?absence de
toutes contraintes financières.  L?absence d?infrastructures et de formation
constituerait un sérieux obstacle.  L?équipe a réalisé ses estimations par
rapport à la proportion de la population couverte par les autres services de
santé (tels que le programme de vaccination des enfants, les DOTS et les
services de maternité). Ceci donne une indication sur le nombre de personnes
qui pourraient avoir accès à un personnel médical ainsi que les services de
santé qui pourraient offrir un traitement contre le VIH/SIDA.

L?équipe a supposé que la capacité d?offrir un traitement performant
pourrait s?accroître rapidement dans les années à venir.  Toutefois, cela
dépendra de la volonté politique et du niveau de développement économique.

Grâce à ces hypothèses il a été possible de prévoir qu?environ 15 pour-cent
de ceux qui ont besoin d?un traitement ARV pourraient en bénéficier à
travers les services de santé existants, si des fonds suffisants étaient
disponible, et ces chiffres pourraient augmenter jusqu'à environ 50
pour-cent avant 2005.

Il est évident que des améliorations considérables seront nécessaires dans
les systèmes de santé afin d?élargir l?accès à un traitement de qualité dans
les pays à revenus faibles et moyens.  Cependant, ce besoin d?amélioration
et d?investissement ne devrait pas empêcher les décideurs politiques de
faire ce qui peut être fait maintenant.  Nous devons utiliser au mieux les
capacités existantes et chercher des approches novatrices afin d?offrir un
traitement ARV à autant de personnes que possible.

 Question pour le réseau

-       Quel niveau de couverture réalisable peut-on atteindre dans les deux
années à venir en matière de traitement ARV ?

-       Quelles méthodes pourraient être utilisées par les gouvernements
pour prévoir un taux de couverture réalisable à court terme ? (sans
contraintes financières)

-       Quelles approches pratiques pourraient être utilisées pour élargir
la couverture afin de toucher le plus de personnes possible ?

-       Y a t il des choix entre l?élargissement de la couverture pour
atteindre le plus de personnes possible et le fait de maintenir des soins de
haute qualité ?

-       Quelles sont les expériences en matière de programmes de soins basés
sur l?offre et ceux basés sur la demande ?

Résumé de la discussion
Il y a eu plusieurs contributions intéressantes.  Elles ont toutes insistées
sur la difficulté d?élargir le traitement antirétroviral à cause du coût
élevé.  Une contribution venant de l?Association de Soutien aux Séropositifs
et aux Malades du Burundi à décrit une initiative dans le cadre de laquelle
les personnes vivant avec le VIH/SIDA travaillent avec les pharmacies
privées, les laboratoires, ainsi que les médecins pour assurer une
disponibilité des médicaments et pour pouvoir dépister et surveiller les
patients.  Même si peu de personnes sont concernées, cela montre que la
capacité d?entreprendre un traitement existe  même dans un contexte
apparemment défavorable.  Cependant, un travail sans relâche et des
initiatives personnelles sont nécessaires.  Grâce à un travail personnel, l?
Association a pu obtenir l?aide des pharmacies, des médecins et du
gouvernement national.

AIDSETI a décrit ses efforts pour une mise en application du MTBA dans 25
pays d?Amérique Latine et des Caraïbes.  Cependant, ils n?ont pas pu
intéresser les fondations et les pays donateurs.  Ces deux exemples montrent
qu?il est plus difficile de collecter des fonds importants pour des
programmes internationaux que de collecter des sommes d?argent moins
importantes pour des initiatives locales.  Les difficultés auxquelles
AIDSETI sont confrontées peuvent aussi être liées au fait que les donateurs
se concentrent désormais sur des programmes de grande envergure financés par
le Fonds Mondial, et par conséquent sont moins intéressés par les autres
approches visant à élargir le traitement.

Une contribution venant de l?Inde a estimé que peut-être environ un pour
cent de ceux qui ont besoin de l?HAART ont accès à ce traitement.  Afin d?
élargir la couverture, il faut former les médecins, il faut plus de fonds,
élargir les programmes de PTME et réduire les coûts pour les patients.  Il
faudra aussi que plus de personnes connaissent leur séropositivité, puisque
seul un quart de ceux qui pourraient bénéficier de l?HAART connaissent leur
statut.  On estime qu?en augmentant les fonds, y compris les contributions
venant du FMSTP, la couverture pourrait augmenter de 15% en deux ans.

Finalement, la couverture n?augmentera de façon significative que si les
programmes de traitement peuvent être intégrés dans les programmes nationaux
afin d?offrir une formation, des médicaments, du matériel etc.  Le FMSTP
peut contribuer à cet effort mais cela prendra du temps.  La soumission d?
une proposition au FMSTP, l?approbation, la réception des fonds, le
déboursement, la formation, et l?achat de matériel peuvent facilement
prendre trois à quatre années.  En attendant, les plus petites initiatives
comme celles décrites au Burundi peuvent être le début de l?élargissement de
la couverture à court terme.

Pouvons-nous trouver les moyens de soutenir les initiatives à court terme en
organisant dans le même temps des programmes de grande envergure à long
terme ?  Combien de temps faudra-t-il pour un accès élargi aux ARVs dans les
pays à revenus faibles et si les fonds ne sont pas disponibles ?  Le Brésil
a pu utiliser un vaste réseau de formation médicale à travers le pays pour
que leurs programmes soient rapidement opérationnels.  Comment pouvons-nous
faire cela dans les pays qui ne bénéficie pas de réseaux aussi vastes ? et
combien de temps cela prendra-t-il ?

Semaine 2 : Le financement public pour un accès au traitement
La deuxième semaine portera sur le financement public pour un accès au
traitement.  La discussion a été facilitée par Hakan Bjorkman, , Conseiller
Principal en matière de VIH/SIDA au  Programme des Nations Unies pour le
Développement.

Introduction à la discussion
Le PNUD est intéressé par ce sujet parce les gouvernements sollicitent de
plus en plus de conseils et une assistance pour gérer les implications
macro-économiques ainsi que les dépenses publiques liés à l?épidémie.  En
aidant les pays à faire de la lutte contre le VIH une priorité en terme de
développement national et de répartition budgétaire, le PNUD est maintenant
impliqué dans le débat sur le financement des soins.  A titre d?exemple, le
PNUD, en collaboration avec d?autres partenaires, a commencé à aider le
gouvernement du Botswana à mettre en route les traitements ARVs dans le
pays.

Le facilitateur a proposé d?aborder la discussion sur deux défis majeurs :
1. la mobilisation de ressources adéquates pour les services de santé et
pour les personnes vivant avec le VIH et le SIDA, provenant de toutes les
sources, y compris les budgets nationaux, les prêts multinationaux, les
subventions multilatérales et bilatérales, le Fond Mondial, le secteur
privé, les ressources provenant de l?allègement de la dette etc. 2. l?
importance d?une répartition astucieuse des ressources dans le secteur de la
santé ainsi que  dans d?autres institutions/partenaires qui ont besoin d?un
appui financier.

Questions pour le réseau :
-Comment les pays peuvent-ils mobiliser les ressources nécessaires à partir
de sources différentes ?  Quels sont les exemples de bonne réussite ?

-Comment peut-on, au mieux, mobiliser des ressources locales (budgets
nationaux, financement du secteur privé, etc.)
-Comment est-ce que le Fond Mondial pourra faire avancer les choses en
matière de financement de l?accès au AVRs ?
-Doit t-on recourir à des prêts pour financement les  traitements ?
-Comment pouvons-nous promouvoir l?utilisation des ressources provenant de l
?allégement de la dette pour la lutte contre le VIH/SIDA ?

-Quels critères, cadre, mécanismes pourraient orienter la décision des
gouvernements dans la répartition des ressources ?

-Quelles sont les questions liées au choix entre la prévention et le
traitement, les coût-bénéfice et le coût-efficacité, et comment cela peut-il
aider ou être un obstacle à notre cause ?

-Comment pouvons-nous traiter la question de la diversion de fonds vers les
soins pour le VIH/SIDA en provenance d?autres secteurs sociaux et sanitaires
prioritaires, étant donné les coûts élevés et  malgré une réduction
considérable du prix des médicaments ?

Résumé de la discussion
Le facilitateur a démarré la discussion en suggérant que l?accent soit mis
sur le défi de mobiliser des ressources suffisantes à partir d?une vaste
gamme de sources nationales et internationales, et ensuite sur la question d
?attributions adéquates au secteur de la santé et aux autres acteurs et
institutions clés.

Alan Whiteside a réagi en nous proposant de faire un retour en arrière pour
examiner les points de vue et les priorités des personnes vivant avec le
VIH/SIDA, et les autres personnes non-infectées, ceux qui ne sont pas des
décideurs, des ministères de la santé et des finances et des politiciens. L?
interprétation du facilitateur est que nous devons comprendre le processus
politique et démocratique qui détermine si l?accès au traitement constitue
une priorité ou non. Alan a partagé avec nous une enquête fascinante menée
par Afrobarometer. D?après les conclusions  de cette enquête, le SIDA est
classé relativement au bas de la liste des ?problèmes importants? identifiés
par les habitants de certains pays africains. En Afrique du Sud, par
exemple, 76% des personnes interrogées ont considéré la création d?emplois
comme étant le problème le plus important auquel ils sont confrontés, alors
que 12% seulement ont cité le SIDA comme leur problème majeur.

En réponse à cette intervention, Connie Osborne, a donné une interprétation
extrêmement utile de ces conclusions. En clair, il s?agit de personnes qui
sont en mauvaise santé ou qui s?inquiètent de tomber malade à cause de la
prévalence très élevée du VIH et de ne pas avoir un revenu. Ils s?inquiètent
beaucoup de ne pas avoir assez de ressources pour leurs propres soins, et de
leur capacité à gagner leur vie, etc. Mais, elle souligne aussi la nécessité
d?un plaidoyer pour sensibiliser les gens aux avantages de nouveaux
traitements disponibles.

Par ailleurs, en réponse à Alan, Marie Mendes a proposé quelques priorités
supplémentaires pour s?attaquer à l?épidémie: réduire la pauvreté, offrir
des emplois, améliorer les soins de santé, assurer la bonne gouvernance. Un
développement adéquat donnerait à la population les moyens pour vaincre l?
épidémie.

Gregg Gonzales a souligné un certain nombre de défis clés dans le cadre de
la mobilisation des ressources pour les soins : la nécessité de soutenir
ceux qui militent pour l?accès aux soins, étant donné qu?ils sont au devant
du plaidoyer et du dialogue politique, et la nécessité de préparer le
terrain pour l?élargissement de l?accès au traitement par la formation des
professionnels de la santé. Il a observé qu?il serait difficile de mettre en
oeuvre des programmes ARV à grande échelle et que cela dépendrait de la
volonté des bailleurs de financer le traitement, et, par exemple, de
contribuer au Fonds Global.

Bernard Taverne a présenté un article très intéressant sur la protection
sociale et les régimes d?assurance publics et privés au Sénégal. L?article a
montré que la couverture de ces régimes est limitée, ne couvrant que 17% des
habitants de Dakar. Par ailleurs, les adhérents de ces régimes qui vivent
avec le VIH et le SIDA éprouvent quelques difficultés à se faire rembourser
leur traitement. En conclusion, les régimes de protection sociale n?est pas
la solution en Afrique, mais que le traitement doit être fortement
subventionné ou offert gratuitement.

Enfin, John Stover nous a ramené au problème initial, en disant qu?il y a
des raisons d?espérer recevoir plus de ressources. Il a indiqué que la
SEAGNU et les engagements initiaux au Fonds Global sont prometteurs, tout en
attirant l?attention sur le fait que cet intérêt peut diminuer. Aussi,
devons-nous désormais montrer que des investissements accrus peuvent
produire des résultats mesurables. L?élargissement de la couverture du
traitement du HIV peut résoudre le problème. D?autre part, bien que le Fonds
Global puisse fournir des ressources, la majeure partie des ressources
devrait être mobilisée des budgets nationaux, de l?assurance maladie, de l?
allègement de la dette, des frais privés, etc. Il s?agit d?un défi majeur
qui demande une action sur plusieurs fronts.

Semaine 3 : le rôle des partenaires en dehors du secteur public, plus
particulièrement la société civile et le secteur privé

La discussion de la troisième semaine a été axée sur le rôle des partenaires
en dehors du secteur public, plus particulièrement la société civile et le
secteur privé.  La discussion a été facilitée par  Keith Hansen, responsable
de l?Equipe de Campagne contre le SIDA en Afrique (ACTafrica) au niveau de
la Banque Mondiale.

Introduction à la discussion
La Banque est le principal bailleur de fonds externe des programmes
nationaux de lutte contre le VIH/SIDA dans le monde.  Elle perçoit la lutte
contre le VIH/SIDA comme une priorité non seulement pour sauver et améliorer
des millions de vies mais également pour sauvegarder les perspectives de
développement.  Les programmes soutiennent tous les aspects liés à l?
élargissement de la réponse, de même que tout le continuum des soins, y
compris la prévention, les soins et le soutien, mais aussi le traitement.
ACTafrica a élaboré et supervise le Programme Multi-Pays de lutte contre le
SIDA en Afrique (MAP), qui soutient des programmes dans 15 pays africains,
avec à peu près une douzaine d?autres en phase d?élaboration.

Comme on le dit souvent, nous ne pouvons pas vaincre le VIH/SIDA si nous ne
travaillons pas tous ensemble.  L?épidémie est tout simplement trop
importante, trop chère, et trop ingénieuse pour qu?un seul secteur or agence
puisse la gérer.  Ceci est particulièrement vrai dans le domaine des soins,
qui nécessite une grande exigence budgétaire ainsi qu?une capacité de
couverture. Alors que le secteur public joue un rôle primordial dans la
mobilisation et la répartition des ressources, les organisations non
gouvernementales jouent aussi un rôle essentiel.  Le secteur privé a un
potentiel énorme.  Des centaines de millions de personnes comptent sur leurs
employeurs pour les soins de santé, soit par le biais de l?assurance
médicale, des unités sanitaires dans les sociétés, et autres.  Certaines
sociétés offrent déjà un traitement à leurs employés et leurs familles, d?
autres envisagent de le faire.  De même, les ONG, les communautés, et
organisations religieuses sont des prestataires de service principaux ou
alors complémentaires pour des millions d?autres personnes.  Les traitements
communautaires ont eu des résultats prometteurs dans certains pays, mais ce
traitement ne profite qu?à quelques milliers de personnes.  Maintenant que
nous tendons vers un élargissement de l?accès au traitement, en associant
les sociétés et les organisations à but non lucratif, nous pourrons sans
doute accélérer le processus, augmenter la couverture et en tirer des leçons
précieuses.

Questions pour le réseau :

-       Quels bons exemples de traitement offerts par le secteur privé et la
société civile pouvez-vous partager avec nous ? Quels ont été les éléments
clé de leur réussite ?

-       Comment les programmes réussis ont-ils pu assurer leur viabilité sur
le plan financier?
-       Quels critères ont été utilisés par les sociétés pour se décider à
financer (ou ne pas financer) le traitement ?

-       Les petites et moyennes entreprises ne peuvent, peut être, pas se
permettre de financer le traitement.  Comment peuvent-elles aider à
promouvoir un plus grand accès au traitement ?

-       Comment les programmes de traitement communautaire ont-ils été
financés ?
-       Est-il normal que les patients les plus aisés contribuent au coût de
leur traitement, soit en liquide soit autrement ?  Comment est-ce que le
secteur privé et les organisations de la société civile ont-ils pu
travailler en collaboration avec les ministères de la santé pour s?assurer
que leurs programmes sont conformes aux recommandations et protocoles
nationaux ?

-       Est-ce que le don de médicaments est un moyen viable de réduire le
coût des programmes de traitement, ou est-ce que l?approvisionnement est peu
fiable pour assurer la continuité des programmes ?

-       En dehors du financement, quels sont les principaux obstacles
auxquels ces programmes sont confrontés, plus particulièrement pour les
traitements communautaires ?

-       En dehors de l?argent et des services, que peuvent faire les
organisations privées et de la société civile pour élargir l?accès ?

Résumé de la discussion
La discussion de la dernière semaine a été consacrée à ce que les entités en
dehors du secteur public, à savoir le secteur privé et la société civile
(notamment les ONG et les OBC) peuvent faire pour élargir l?accès au
traitement.  La discussion a porté essentiellement sur les choix très
difficiles que les familles doivent faire lorsqu?ils considèrent le
traitement. Les leçons tirées des recherches menées par l?Alliance
Internationale sur le VIH/SIDA montrent que le financement n?est pas le seul
obstacle

à un accès renforcé.  Le coût des médicaments, le stress et le stigmate, et
les demandes en concurrence sur les ressources familiales entrent en jeu.
Ainsi, les programmes de lutte doivent prendre en compte tous ces paramètres
si nous voulons assurer le succès de nos efforts.  La principale conclusion
de la discussion était que la décision finale de traiter - et qui traiter -
est souvent prise par  la famille, tout en gardant à l?esprit l?intérêt de
la famille.  Dans ce contexte, il ne s?agit pas d?une décision purement
individuelle ayant des conséquences individuelles. Dans bien des cas, ceux
qui reçoivent le traitement diluent ou déclinent leur propre traitement pour
le bien de la famille.

Comme l?expliquait un couple, "On a discuté pendant plusieurs nuits pour
savoir qui de moi ou de ma femme devait prendre le traitement;  on a pense
que les enfants étaient trop petits et qu?il leur fallait garder leur mère.
Alors, on a décidé que ma femme serait traitée et pas moi".  Dans certaines
familles, cette décision s?avère difficile à prendre ; ainsi lorsque l?un
des conjoints reçoit le traitement, le couple partage le traitement jusqu?à
ce qu?ils trouvent une solution pour les deux.  Dans d?autres familles
encore, les personnes recevant le traitement préfèrent vendre les
médicaments pour pouvoir nourrir la famille (souvent sans informer la
famille de cette décision).

Chacun de ces exemples montre les facteurs importants que les organisations
du secteur privé ou de la société civile doivent prendre en considération
lors de l?élaboration des programmes de traitement:

*  Le traitement doit être offert aux conjoints et aux enfants
*  Il est nécessaire de mettre en place des dispositifs d?accompagnement
pour assurer l?observance du traitement
*  Il faut mettre en place un système de conseil pour ceux qui suivent (ou
envisagent de suivre) un traitement en vue de réduire la stigmatisation
*  Il faut envisager d?inclure dans les programmes nationaux de lutte contre
le SIDA des campagnes de sensibilisation pour encourager les communautés à
recourir davantage au  traitement.


Remerciements

Les organisateurs de la Réunion satellite "Financer les Soins: La
Perspective des Pays" souhaite saisir cette opportunité pour remercier tous
les membres qui ont contribué à la discussion par l'intermédiaire de la
liste de discussion. Les réactions sur ce thème sont toujours bien à :
care@list.unaids.org

Publications

Améliorer l?accès aux Soins dans les pays en développement: leçons de la
pratique, recherche, ressources et partenariats. Rapport  de la réunion :
Plaidoyer pour l?accès aux Soins et Echanges d?expériences. 29 Novembre-1er
Décembre 2001, Paris, France. Ministère Français des Affaires Etrangères,
avec l?appui de l?OMS et de l?ONUSIDA.

Livre et CD ROM.  (Disponibles à www.unaids.org  ou par  email à
unaids@unaids.org)


Ceci est un message de care@list.unaids.org
La liste de discussion en ligne où les experts engagés du monde entier
travaillant dans le domaine des Soins échangent leurs expériences et des
informations relatives à leur travail afin de faire avancer l'agenda
international sur l'Accès aux Soins pour les Personnes vivant avec le VIH .
Merci d?envoyer votre communication à la liste à : care@list.unaids.org

Pour tous renseignements complémentaires, veuillez contacter le Modérateur
de cette liste : Francoise Renaud-Thery (theryf@unaids.org).

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Adresse pour les messages destinés au forum E-MED:
<e-med@usa.healthnet.org>
Pour répondre à un message envoyer la réponse au forum
ou directement à l'auteur.
Pour toutes autres questions addresser vos messages à :
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