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[e-med] Le recouvrement des coûts des médicaments

E-MED: Le recouvrement des coûts des médicaments
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Le recouvrement des coûts des médicaments

Après la conférence d?Alma Ata (en 1978) et la 37 ème session du comité
régional de l?OMS tenu à Bamako en 1987, s?est engagé le processus de la
participation communautaire dans le secteur de la santé à travers le
recouvrement des coûts des soins de santé primaires.


Que veut dire « recouvrement des coûts » ?

A partir des années 80, l?insuffisance des budgets sanitaires publics, dans
un contexte général marqué par la crise et l?ajustement structurel des
économies, se traduit par une dégradation importante des services de santé
publics dans la plupart des pays. Il est alors envisagé de faire supporter
officiellement aux populations un certain nombre de charges supposées
 gratuites » auparavant, notamment les médicaments. Ce passage d?une
gratuité illusoire à un financement direct par les usagers peut devenir un
moyen pour relancer, dynamiser et améliorer les services de santé au niveau
local.
Ce système public devient alors le complément indispensable au développement
du système privé.

La participation financière des populations est à situer dans un financement
d?ensemble de la santé. Le faible pouvoir d?achat des populations impose en
effet de ne considérer cette source de financement que comme un appoint aux
deux sources principales de financement que sont l?état et la coopération
internationale.
Les recettes engendrées par le recouvrement des coûts doivent supporter
certaines dépenses locales de fonctionnement comme les médicaments, les
outils de gestion et le salaire du gestionnaire.
 Les autres dépenses, comme les investissements et les salaires du personnel
de santé doivent être couvertes par les budgets de l?état.
L?échec du recouvrement des coûts est souvent du à une dérive qui veut faire
financer tout le système de santé sur les recettes du médicament
Le recouvrement des coûts doit permettre d?assurer la disponibilité
permanente des médicaments au niveau des formations sanitaires pour le bien
des populations.
La participation communautaire se traduit sur le terrain par l?existence d?
un comité de gestion qui gère les recettes engendrées par le Recouvrement
des Coûts. Cette gestion communautaire garantit une parfaite transparence de
l?utilisation des fonds pour les populations et crédibilise le système. Ce
comité de gestion est choisi parmi le comité de santé du dispensaire. Ce
dernier définit les orientations en matière de politique sanitaire et
représente tous les villages concernés par le dispensaire.
Outre la participation communautaire, le recouvrement des coûts impose une
rationalisation des coûts, soit :

·       Des Médicaments Essentiels Génériques : coût nettement inférieur à 
qualité
égale, par rapport aux spécialités, de part leur forme, leur conditionnement
et surtout leur achat au cours mondial au travers d?une centrale nationale
(appel d?offre).

·       Efficacité / coût : Pour une pathologie donnée, la préférence, à
efficacité thérapeutique égale, doit être donnée à la molécule la moins
chère. Le cotrimoxazole comprimé 480 mg, par exemple, est 5 fois moins cher
que l?amoxicilline comprimé 500 mg.

·       Rationalisation des prescriptions : limitation du nombre de médicaments
par ordonnance, respect de la stratégie plainte-traitement (SPT), diminution
de l?utilisation des formes galéniques coûteuses (injectables, sirops) et
potentiellement dangereuses (risques septiques, sida,...).

·       Optimisation des ressources humaines et matérielles par niveau de
référence : respect des protocoles de traitement, redéploiement des
personnels en fonction des besoins, adaptation des moyens diagnostiques à
chaque niveau de référence, respect des règles de référence.

Le recouvrement des coûts est le meilleur moyen d'atteindre l'autonomie fina
ncière, rendant ainsi la décentralisation administrative effective.

Il doit générer suffisamment de ressources pour assurer le
réapprovisionnement et une bonne gestion du stock de départ.
Il doit aussi assurer la survie et la pérennité du système des médicaments
essentiels par une contribution directe et indispensable des bénéficiaires.
Pour que le système soit viable, il doit pouvoir recouvrer 100% des dépenses
de MEG et les frais de gestion. Quand le recouvrement des coûts n'atteint
pas ces 100%, on maintient quelques temps le système en distribuant un stock
qui n'est pas renouvelé, jusqu'à la faillite du système.
Le système du recouvrement des coûts présente néanmoins des risques en
termes d'équité, dus à un tarif trop élevé, limitant l'accès aux médicaments
.
Il y a toujours des exclus surtout sur des structures particulières du type
orphelinat, secteur de psychiatrie, accueil des sidéens?  Ces structures
devront recevoir une aide extérieure jusqu'à la possibilité de prise en
charge par l'Etat.

Selon les projets, nous avons confronté quatre modalités de recouvrement des
coûts.

-       Le paiement forfaitaire: prix unique, quelle que soit la maladie, le 
coût
du diagnostic et du traitement.
      Avantages: gestion financière simplifiée, incitation à finir le
traitement, consentement des malades à payer, subvention des maladies
coûteuses, meilleure équité.
      Inconvénients: risque de faillite en cas de sur-utilisation ou de
basse utilisation, contrôle difficile des recettes et de la consommation des
médicaments.
      Risque important d'automédication ( médicaments moins cher que le
forfait).

-       Le paiement des médicaments ( gratuité des actes): paiement au coût réel
du médicament.
Avantages: Assure les soins préventifs et curatifs ainsi que la continuité
des soins.
Réalité du prix du médicament pour le patient. Système facile à mettre en
?uvre ou à réajuster en cas de besoin.
Inconvénients: Risque de sur-prescription pour augmenter les recettes de la
formation sanitaire.

-   Le paiement par médicament et par acte: Le prix est déterminé par les
coûts réels et les coûts indirects ( frais de fonctionnement du centre de
santé).
        Avantages: consentement des malades à payer, plus efficace 
économiquement
puisque le prix est déterminé en fonction des coûts, contrôle plus facile
des recettes.
        Inconvénients: incite à ne pas terminer le traitement, risque de 
faillite
en cas de basse fréquentation, les maladies graves coûtent plus cher, et
leur traitement n'est donc pas accessible aux plus pauvres, risque de
prescription abusive pour augmenter les recettes, gros travail
administratif.

-       La cotisation annuelle: assurance maladie organisée par des mutuelles
locales. Coopératives d?entreprises.
Avantages: favorise l'utilisation des services, bonne équité en cas
d'adhésion obligatoire.
Inconvénients: réticence à payer pour un besoin hypothétique, risque
d'utilisation abusive ou de prescription abusive des services entraînant la
faillite, contrôle de l'utilisation des médicaments difficile, travail
administratif lourd.
( Le constat montre plus une mobilisation d'épargne santé plutôt que de
mutualisation).
Quatre niveaux d'intervention sont possibles.

·       l'approvisionnement dont les principaux déterminants sont l'existence
d'une liste nationale de médicaments, celle d'une centrale d'achat, les
dotations en médicaments essentiels, les dons de médicaments et le marché
parallèle.
·       La formation pouvant notamment améliorer la rationalisation des
prescriptions.
·       La supervision qui pose par ailleurs la question de l'orientation vers 
des
structures privées.
·       Le recouvrement des coûts des soins de santé qui pose le problème du 
rôle
de l'état pour la prise en charge de certains poste de dépenses.

Evaluation des programmes/Utilisation d'indicateurs

Nous avons pris comme indicateurs les fréquentations des dépôts, le chiffre
d'affaire réalisé, le coût moyen d'un achat, le taux de réapprovisionnement
en MEG, l'analyse des dépenses de fonctionnement, la capacité
d'investissement des dépôts.

Les trois premier indicateurs traduisent le niveau d'activité du dépôt, sa
capacité à recouvrer ses coûts et à investir éventuellement. Ils sont par
ailleurs très liés au comportement de la population et soulèvent à cette
occasion les problèmes de sensibilisation, d'information, d'accessibilité
financière. Cependant, un mauvais fonctionnement du dépôt décelé grâce à ces
indicateurs peut tout aussi bien relever d'une mauvaise gestion, d'une
mauvaise organisation et poser ainsi la question de la formation et de la
motivation.

Problématique:

Dans ce type de programme, l'importance d'une implication effective de
l'état est primordiale. La pratique montre que la meilleure volonté d'un
gouvernement peut être réduit par l'influence de groupes d'intérêts opposés
.
Le bon fonctionnement de la mise en place de tous ces programmes est
largement tributaire d'un bon système d'approvisionnement.

Ainsi au niveau de la centrale d'achat, il conviendrait de privilégier les
achats auprès des structures nationales. En effet, tout approvisionnement en
dehors de ces structures réduit le marché , compromet le prévisionnel et
entraîne une augmentation du coût des médicaments à l'unité, ce qui rend
d'autant plus aléatoire leur pérennité.
Il convient aussi de favoriser les contrôles de qualité des médicaments
essentiels génériques, et d'imposer des conditionnements exclusivement en
DCI.

Les dotations initiales en médicaments, quant à elles , se font en deux
distributions. La première dotation gratuite constitue le fond de roulement
nécessaire à l'instauration du recouvrement des coûts. La deuxième
distribution permet un réajustement qualitatif et quantitatif du stock
initial.

Il faut par ailleurs s'attaquer à deux autres problèmes venant gêner le bon
fonctionnement du système d'approvisionnement mis en place, les dons et le
marché parallèle.
Les dons risquent de déstabiliser le système en interrompant une des étapes
de la chaîne d'approvisionnement et de perturber le prévisionnel de la
centrale d'achat.
Il est possible d'envisager une lutte contre les marché parallèles par
l'accès financier. Souvent le marché parallèle est à un prix supérieur au
prix d'accès par le recouvrement des coûts.

L'ensemble du système mis en place reste sous la supervision des équipes
cadre de district. L'absence de motivation, autre que les per diem, nous
fait envisager la création de centres de gestion chargés de la supervision
trimestrielle ou semestrielle d'un réseau de dépôts pharmaceutiques financés
sur les bénéfices générés par les activités des structures sanitaires.
Il peut aussi y avoir recours à des consultants indépendants pour le bilan
annuel de la gestion des structures sanitaires.
La prise en charge financière des supervisions peut être assurée par les
partenaires de l'état ou par une caisse de cotisation pouvant être créé au
niveau des comités de gestion.

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Ref : Le recouvrement des coûts dans le secteur de la santé, Bilan et
perspectives.
Ministère des Affaires Etrangères.

Guide de suivi et d?évaluation des systèmes de micro-assurance santé .
Bureau international du travail Genève.
CIDR et STEP. Centre International de Développement et de recherche.
Stratégies et techniques contre l?Exclusion sociale et la Pauvreté.
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Synthèse réalisée par
Serge Barbereau
vice-président de ReMeD
serge.barbereau@wanadoo.fr

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