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[e-med] Vaccination : Gates et GAVI

E-MED: Vaccination : Gates et GAVI
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[modération: remerciements à Marie Pinson pour la traduction de ce message
posté sur e-drug.CB]

Wall Street Journal, le 3 décembre 2001

La sensibilité en affaires de Gates dirigée vers la vaccination des pauvres
dans le monde
Par Rachel Zimmerman, journaliste au Wall Street Journal

Murang'a, Kenya. C'était un matin comme les autres au Centre de santé de
Kangema, une clinique défraîchie dans les montagnes au nord de Nairobi. Un
patient s'était accidentellement coupé une main avec une machette. Une femme
enceinte poussait des gémissements pour douleurs abdominales. Un enfant,
appelé Pius, avait une étrange toux.

Alors, sans prévenir, un groupe d'étrangers est arrivé en Jeep blanche. Ils
disent à l'infirmière chef qu'ils ont besoin de consulter les
enregistrements des vaccinations infantiles de la clinique.
L'infirmier, Stanley Kagwi est abasourdi.

"Une minute, il y a une femme en travail, une minute, il y a un enfant
mourant," dit Mr Kagwi, tout en fouillant un tiroir pour les documents. "Les
enregistrements, c'est vraiment facile de les oublier"

Les visiteurs travaillaient pour l'Alliance Globale pour l'immunisation et
les vaccins, (Global Alliance for Vaccines and Immnunisation), un projet
d'aide de 1,01 milliard de dollars lancé deux ans avant avec comme
financement principal, Microsoft, la fondation philanthropique du président
Bill Gate. GAVI est la plus grande de plusieurs nouvelles et énormes,
initiatives de santé financées par Bill Gates. Le roi du logiciel, connu
pour ses pratiques commerciales impitoyables, entre dans l'arène
humanitaire, qui souffre d'inefficacité et de manque de fonds. Sous
l'influence de Bill Gates, de nombreux projets donnent une incitation
économique au secteur privé et imposent des critères de performance stricts
à tous les participants.

Par exemple, l'initiative internationale pour le SIDA, financée par Gates
donne de l'argent aux fabricants de vaccins avec cette clause : ils peuvent
garder les brevets et les droits pour tout vaccin contre le SIDA qu'ils
développeraient avec les donations (et imposent des prix élevés aux pays
riches), pourvu qu'ils vendent le vaccin moins cher aux pays pauvres. Mr
Gates dit qu'il se concentre plus sur la vaccination (que sur le traitement)
parce que l'économie de prévention des maladies reflète celle des affaires
de logiciels : les vaccins, comme les programmes informatiques, nécessitent
d'énormes investissements initiaux, mais une fois développés, ils sont
hautement efficaces, économiques à produire en masse et à distribuer.

A GAVI, la philosophie de Gates a inspiré les pratiques de cette
organisation : les récompenses sont liées à la performance. L'alliance paie
pour les vaccins pour protéger les enfants pauvres contre la fièvre jaune,
l'hépatite B et autres maladies pour lesquelles il existe un vaccin, et
aussi investit dans la recherche de vaccins. Selon ses règles, les pays
peuvent acquérir de l'argent ou des vaccins seulement s'ils suivent
premièrement un processus d'adhésion et peuvent ensuite prouver une
augmentation des injections. S'ils ne peuvent respecter le contrat, l'aide
peut être arrêtée. Pour s'assurer que les pays ne gonflent pas les chiffres,
GAVI a constitué une équipe d'auditeurs, comme le groupe qui a visité par
surprise le centre de santé de Kangema.

Mr Gates soutient que les pays pauvres peuvent bénéficier d'un système
d'incitation inspiré du secteur privé. "Beaucoup de personnes se retiennent
de donner parce qu'ils pensent que cela irait à quelque gouvernement
corrompu ou serait gaspillé en bureaucratie," dit-il. Dans son optique, plus
de donateurs seront prêts à aller de l'avant s'ils voient leur argent faire
du bien, et plus de compagnies feront des vaccins s'ils sentent la demande
augmenter. "Tout est question d'effets de levier," dit-il.

Mais GAVI en commençant à faire des dons, rencontre des obstacles. Plusieurs
des nations les plus nécessiteuses ne sont pas prêtes à satisfaire les
demandes des organisations. Des personnes disent que c'est inapproprié (et
potentiellement même dangereux) d'imposer des mesures de responsabilité sur
le modèle occidental aux pays les plus pauvres. Jusqu'à maintenant, GAVI a
refusé 12 des 64 pays qui avaient postulé pour l'aide, citant des
déficiences dans leur dossier d'adhésion. Parmi les pays approuvés, 22 ont
été initialement rejetés et obligés de refaire une demande.

Par exemple, GAVI, en février, rejetait la demande du Népal pour la
vaccination de l'hépatite B de 900 000 enfants. La décision était
"surprenante et choquante" a dit Benu Bahadur Karki, le chef  de
l'organisation politique et de l'aide étrangère pour le ministère de la
santé népalais.
Ce qui a même incité une réprimande locale de Carol Bellamy, directrice
exécutive de l'Unicef, l'agence des enfants des Nations Unies, et présidente
du bureau de GAVI. "Je pensais que notre lettre de refus ne donnait pas
assez de conseils," dit-elle. Le Népal s'est battu pour refaire une demande
et a été approuvé la semaine dernière, mais ses vaccins n'arriveront que
l'année prochaine.

 Est-ce que les compagnies pharmaceutiques jouent un rôle trop important
dans les fonds de vaccins.

Mr Gates défend les standards stricts de GAVI. "Il n'y aura personne avec
qui à la fin, vous ne pourrez vous entendre" dit-il.

GAVI s'est aussi attiré des foudres des critiques, qui se plaignent que
cette alliance n'est pas assez dure sur les prix, avec les laboratoires
pharmaceutiques qui en font partie.

Parce que GAVI est si nouveau, il n'est pas encore très facile d'estimer si
la méthode Gates fonctionne. Jusqu'à maintenant, l'alliance a remis 96
millions de dollars et une valeur de 92 millions de dollars en vaccins comme
part d'un don de deux ans à des pays comprenant l'Afghanistan, Haïti, la
Chine et le Mozambique. GAVI dit que les vaccins permettent d'immuniser
environ sept millions d'enfants, dont 10% qui mourraient autrement.

Au Kenya, la première partie d'un don de 1,2 million de dollars promise par
GAVI, est arrivé en février. L'argent était destiné aux cliniques locales
pour améliorer les conditions de vaccination et d'éducation.
Plus tard, en septembre, GAVI a aussi fourni des vaccins pour deux millions
d'enfants kenyans, pour des maladies comme la fièvre jaune, l'hépatite B,
l'haemophilus influenzae B, une cause majeure de méningite infantile. Ces
dons représentent les deux premiers versements sur les cinq années
d'engagement au Kenya.

Quand deux auditeurs de GAVI et plusieurs travailleurs sanitaires locaux ont
visité le centre de santé Kangema rural, à la fin de l'été dernier, la salle
vide et tachée de sang infestait les désinfectants industriels et la sueur.
Diana Chege, une infirmière qui avait passe la nuit précédente à traiter la
victime de la blessure à la machette, s'excusait auprès de l'auditeur Vicki
Doyle, diplomée de systèmes de santé à Liverpool, Angleterre, alors qu'elle
fouillait les tiroirs et armoires. Elle a dit que personne n'avait jamais
demandé d'examiner la feuille de pointage sur lesquelles le personnel est
supposé enregistrer les vaccinations. "Parfois, vous oubliez de remplir les
livres d'enregistrement," a-t'elle dit.

La responsable de Mme Chege, Mr Kagwi, a dit aux auditeurs qu'il n'avait
jamais entendu parlé du programme GAVI ou vu un budget supplémentaire. Il a
dit que la clinique vaccinait à peu près 1350 enfants par an avec trois
vaccins de base (la rougeole, la polio et une injection combinée appelée
DTP3 qui protége contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche) mais
pourrait traiter plus d'enfants si la clinique avait un véhicule. Mr Kagwi a
dit que la clinique avait un besoin désespéré pour d'autres vaccins, de
l'argent pour payer une nouvelle salle d'examens et des infirmières
supplémentaires.

Les auditeurs ont entendu les mêmes revendications dans le département de
Bondo dans l'est du Kenya, ou sévit le paludisme. Il a à peine plus d'un
tiers des enfants à recevoir le vaccin DTP3, selon le ministère de la santé
kenyan. Une fin d'après midi, dans l'hôpital du département, les salles
sombres étaient bondées de jeunes hommes squelettiques ravagés par le
choléra et le SIDA. Une mère et sa fille tiennent des jumeaux habillés de
rose en attendant comme environ 30 autres mères la vaccination contre la
polio et le DTP3. "un jour au ralenti" selon l'infirmier de santé publique
Charles Okerosi.

Quand les auditeurs de GAVI ont demandé les feuilles de pointage, Mr Okerosi
a premièrement protesté. "Pourquoi des personnes extérieures devraient être
autorisés de voir nos registres ?" a-t'il dit. "C'est comme si quelqu'un
venait dans votre maison quand vous n'y êtes pas et fouille vos affaires".
Il a finalement donné les quelques enregistrements disponibles.

Au dispensaire Ndori, une clinique avec une salle unique, à environ 16 km de
l'hôpital, par une piste en "nids de poules", des chauves-souris au plafond,
il n'y avait pas de réfrigérateur pour conserver les vaccins et pas de
feuilles de pointages. Gideon Obara, le responsable de la clinique à moitié
aveugle, a dit qu'il envoyait un volontaire en vélo, une fois par semaine à
l'hôpital du département pour aller chercher les vaccins, et que parfois il
revenait avec des doses à demi vide de vaccins pour être réutilisées. A
cela, l'auditeur Max Moyo, un statisticien en santé de Malawi, secoué la
tête en précisant que plusieurs vaccins sont mortels si sont utilisés plus
d'un jour après l'ouverture.

D'autre part, les auditeurs ont trouvé des feuilles de pointage utilisées
sur le plateau en métal des balances pour bébés, ou comme fiches de demande
d'analyses ou pour envelopper des médicaments. "Ils manquent de sérieux
concernant l'importance de ces enregistrements," a dit Mr Moyo.

La désorganisation omniprésente du Kenya et les problèmes de distribution
sont en partie l'héritage d'un déclin mondial dans le financement de la
vaccination.

Mais après 1990, l'Unicef a dévié les fonds du programme d'immunisation
vers, ce qui était considéré comme besoins urgents : l'éducation, les droits
des enfants et la brutale épidémie de SIDA. Selon un bilan réalisé par le
bureau comptable général, l'Unicef a dépensé 51.1 millions de dollars pour
l'immunisation en 1998, moins d'un tiers de ce qui a été dépensé en 1990.

Pendant ce temps, quasi aucuns groupes d'aide, gouvernements ou autres
importants donateurs ne sont intervenus pour aider. Et comme les fonds de
vaccination s'épuisaient, les fabricants ont laissé le terrain en faveur de
marchés plus lucratifs. En 2000, le taux de vaccination infantile mondiale
pour les six maladies a baissé et dans plusieurs pays africains, le taux de
vaccination du DTP3 a chuté de 50%. Selon GAVI, environ 30 millions
d'enfants ne sont pas immunisés et trois millions de personnes par an
meurent de maladies pour lesquelles un vaccin existe. Quelques grandes
organisations de santé ont essayé de commencer un projet de vaccination
d'enfants provoquant des polémiques.

C'était à ce moment là que Mr Gates dit qu'il sentait un échec mortel du
marché, et a décidé d'intervenir. La fondation philanthropique de 24
milliards de dollars qu'il a établi avec sa femme, Melinda, a annoncé une
subvention sur 5 ans de 750 millions de dollars pour supporter GAVI, qui
avait commencé un beaucoup plus petit projet. (Le don a été à la branche
indépendante de collecte de fonds de GAVI, maintenant connue comme le
Vaccine Fund. Les gouvernements des Etats-Unis, d'Angleterre, des Pays-Bas,
parmi d'autres, ont donné approximativement 263 millions de dollars.

Gavi est administré par un bureau de 15 membres institutionnels (4
permanents et 11 tournants) incluant l'Unicef, l'OMS, la Banque Mondiale,
les centres des Etats-Unis pour le contrôle et la prévention des maladies
(U.S Centers for Disease Control and Prevention), l'Institut Pasteur et la
fédération internationale des associations de fabricants pharmaceutiques,
qui représentent les compagnies multinationales du médicament. La fondation
Gates est un membre permanent, représentée par le père du milliardaire du
logiciel, Bill Gates Sr. Il y a aussi un siège pour des représentants d'un
pays développé et industrialisé, actuellement le Bhutan et les Pays Bas.

La décision que l'aide soit strictement dépendante de la performance était
une des priorités majeures du bureau. Le plan de base était le suivant :
chaque pays devrait obtenir la moitié du budget promis et le reste devrait
dépendre de la preuve que plus d'enfants ont été vaccinés. Les vaccins
devraient être livrés à intervalles réguliers, mais GAVI se réserve le droit
de suspendre les envois s'il y avait preuve que les vaccins n'ont pas été
correctement utilisés. "C'est comme travailler dans une société où vous êtes
récompensé sur la base de votre travail, pas sur ce que vous dites que vous
allez faire," dit Gordon Perkin, le directeur exécutif de la santé globale à
la fondation de Bill et Melinda Gates.

GAVI a un groupe de 10 auditeurs contractuels, qui a visité huit pays cette
année. Ceci est un changement radical par rapport à l'aide traditionnelle
des organisations, qui normalement n'utilisent pas d'auditeurs pour examiner
les registres des cliniques pour voir si  l'aide a été correctement
utilisée. A la place, l'Unicef et l'OMS reçoivent des rapports annuels des
pays sur leurs taux de vaccination.

Pour ces rapports à l'Unicef et à l'OMS, le gouvernement kenyan se base
principalement sur les données des régions, non auditées, et études des
ménages. Les études sont normalement gérées par les responsables de santé
locaux qui demandent aux mères de leur montrer le carnet de vaccination
(petit feuillet sur lequel les familles sont supposées enregistrer les
injections des enfants). Mais ce système a tendance à évaluer seulement
combien de mères utilisent leurs cartes.

Durant leur séjour de deux semaines et demies dans les cliniques kenyanes
choisies au hasard, les auditeurs de GAVI ont analysé les feuilles de
pointage quand ils ont pu les trouver. Ils se sont concentrés sur
l'indicateur clé de la prévention de l'enfant (vaccinations DTP3 des enfants
de moins d'un an) et comparé les chiffres qu'ils ont trouvé avec ceux
recueillis pas le département régional de la santé. De retour à Nairobi, Mme
Doyle et Mr Moyo ont alors passé un long week-end à comparer les données
locales et régionales pour le DTP3 avec ceux rapporté par le gouvernement
kenyan à l'Unicef et l'OMS.

Leurs conclusions ont été pessimistes. Quelques unes des données ont semblé
être très hautes. D'autres sont étrangement basses. Apparemment le Kenya a
un long chemin à faire pour atteindre les buts promis à GAVI. "Avons-nous
été stupides d'espérer un bon enregistrement dans les pays pauvres ? a
demandé Mme Doyle. "Il n'est pas pensable d'avoir ces fonds importants et
qu'aucun pays ne soit sélectionné pour recevoir le deuxième tour
financement. Tout ce qui resterait, serait un énorme échec".

Mme Doyle disait qu'elle allait recommander à GAVI qu'il étende ses futurs
auditeurs pas seulement pour évaluer les enregistrements des cliniques mais
aussi la qualité des soins en général. De cette façon, a-t'elle dit, GAVI
peut immédiatement récompenser les cliniques qui montreraient des
améliorations comme mettre au mur des posters concernant la vaccination, ou
étendre son périmètre de travail aux zones rurales peu accessibles, même si
l'enregistrement des vaccinations reste un problème.

GAVI, à présent, annonce qu'il inclura ces facteurs lors de ses contrôles.
GAVI a aussi décidé que les contrôles de la première année ne seront pas
déterminants, donc le Kenya et les autres pays ne verront pas face à une
réduction immédiate de l'aide. Quoi qu'il en soit, GAVI planifie d'envoyer
les auditeurs dans tous les pays receveurs l'année prochaine et de suspendre
l'aide si nécessaire.

Quand les auditeurs du Kenya ont présenté leurs résultats aux officiels du
gouvernement à la Maison Afya, quartier général du ministère de la santé, la
rencontre a mal commencée. La délégation kenyane est arrivée une heure en
retard. Alors Mme Doyle a du attendre pendant que les assistants recherchent
un écran pour sa présentation PowerPoint. A la fin, quelqu'un a collé
ensemble quatre feuilles de papier et les a accrochées au mur. Mme Doyle a
commencé par une remarque positive en faisant des éloges sur la bonne
volonté des infirmières qu'elle a rencontrées. Mais son message est
difficile. "Le mauvais enregistrement des données est source d'inexactitudes
à tous les niveaux," a-t'elle dit.

Les officiels se sont assis poliment durant la présentation. Quand celle-ci
fut terminée, ils ont dit qu'ils devraient être plus stricts envers les
départements ayant des retards dans la santé. Said Amos Chweya, l'officier
contrôleur kenyan des vaccinations : "Nous ne sommes plus au temps où il
suffisait de demander des vaccins pour en recevoir".

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-----Message d'origine-----
De : owner-e-drug@usa.healthnet.org
[mailto:owner-e-drug@usa.healthnet.org]De la part de
e-drug@usa.healthnet.org
Envoyé : dimanche 16 décembre 2001 22:55
À : e-drug@usa.healthnet.org
Objet : [e-drug] WSJ: Gates and GAVI


E-drug: WSJ: Gates and GAVI
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[Copied from TECHNET21. KM]

Wall Street Journal
December 3, 2001

Gates Brings His Business Sensibilities To Efforts to Vaccinate the World's
Poor
By RACHEL ZIMMERMAN
Staff Reporter of THE WALL STREET JOURNAL

MURANG'A, Kenya -- It was a typical morning at the Kangema Health Centre, a
dingy clinic in the highlands north of Nairobi. One patient had
accidentally cut off his hand with a machete. A pregnant woman moaned with
abdominal pain. An infant named Pius had a mysterious cough.

Then, without warning, a group of strangers arrived in a white jeep. They
told the head nurse that they needed to inspect the clinic's
child-immunization records. The nurse, Stanley Kagwi, was stunned.

"One minute there's a woman in labor, one minute there's a dying child,"
said Mr. Kagwi, as he rummaged for documents in a drawer. "As for the
records, it's very easy to forget about them."

The visitors worked for the Global Alliance for Vaccines and Immunization,
a $1.01 billion aid project launched two years ago with major funding from
Microsoft Corp. Chairman Bill Gates's philanthropic foundation. GAVI is the
biggest of several huge, new, Gates-backed health initiatives that are
bringing the software mogul's famously hardball business tactics to a
philanthropic arena that has been hobbled by inefficiency and lack of
funds. Reflecting Mr. Gates's influence, many of the projects provide
financial incentives to the private sector and impose tough performance
targets on all participants.

For instance, the Gates-backed International AIDS Vaccine Initiative gives
money to vaccine makers with this stipulation: They can keep patent and
licensing rights to any AIDS vaccine they develop with the donated funds --
and charge high prices in rich countries -- provided they sell the vaccine
affordably in poor countries. Mr. Gates says he focuses on vaccination --
rather than treatment -- because the economics of disease prevention mirror
those of the software business: Vaccines, like computer programs, require
huge upfront investments, but once developed they are highly effective and
cheap to mass-produce and deliver.


At GAVI, the Gates philosophy underlies the group's demand that rewards be
contingent on performance. The alliance pays for vaccines to protect poor
children against yellow fever, hepatitis B and other preventable diseases,
and also invests in vaccine research. Under its rules, countries can
qualify for cash or vaccines only if they first undergo a rigorous
application process and then document an increase in inoculations. If they
fail to meet contractual targets, the flow of aid can be stopped. To ensure
countries don't inflate numbers, GAVI has retained a team of auditors, such
as the group who paid a surprise visit to the Kangema Health Centre.

Mr. Gates argues that poor nations can benefit from a corporate-style
incentive system. "A lot of people hold back from giving because they think
it will go to some corrupt government or be wasted on some bureaucracy," he
says. In his view, more donors will be prompted to step forward if they see
their money doing good, and more companies will make vaccines if they sense
increased demand. "It's all about leveraging," he says.

But as GAVI begins making donations, it is encountering obstacles. Several
of the world's neediest nations aren't in a position to meet the
organization's demands. Some people say it's inappropriate -- and
potentially even dangerous -- to impose Western-style measures of
accountability on the world's poorest countries. So far, GAVI has rejected
12 of the 64 countries that have applied for aid, citing deficiencies in
their applications. Of the approved countries, 22 were initially turned
down and forced to reapply.

For example, GAVI in February rejected Nepal's application for hepatitis B
vaccines for 900,000 children. The decision was "surprising and shocking,"
says Benu Bahadur Karki, chief of policy planning and foreign aid for
Nepal's Health Ministry. It even prompted an internal rebuke from Carol
Bellamy, executive director of Unicef, the United Nations children's
agency, and chairman of GAVI's board. "I thought our rejection letter
didn't give enough guidance," she says. Nepal scrambled to reapply and was
approved last week, but its vaccines won't arrive until next year.

Do Pharmaceutical Companies Play Too Large a Role in Vaccine Fund?

Mr. Gates defends GAVI's strict standards. "There's not going to be anybody
who eventually you don't get to 'yes' with," he says.

GAVI has also drawn fire from critics who complain that the alliance isn't
tough enough on its drug-company members when it comes to pricing.

Because GAVI is so new, it's still unclear just how well the Gates approach
works. So far, the alliance has committed $96 million in cash and vaccines
valued at $92 million as part of a two-year donation to countries including
Afghanistan, Haiti, China and Mozambique. GAVI says the vaccines are enough
to immunize about seven million children, about 10% of whom would otherwise
have died.

In Kenya, the first half of GAVI's promised $1.2 million cash donation
arrived in February. The money was earmarked for distribution to local
clinics for improvement of immunization facilities and education. In late
September GAVI also delivered vaccines for two million Kenyan children, for
diseases including yellow fever, hepatitis B and hemophilus influenza B, a
major cause of childhood meningitis. These donations represent the initial
two-year installment of GAVI's five-year commitment to Kenya.

When two GAVI auditors and several local health workers visited the rural
Kangema Health Centre late last summer, the bare, bloodstained examination
room reeked of industrial disinfectant and sweat. Diana Chege, a nurse who
had spent the previous night treating the machete-wound victim, apologized
to auditor Vicki Doyle, a Ph.D. in health systems from Liverpool, England,
as she rifled through drawers and closets. She said no one had ever asked
to examine the tally sheets on which hospital workers are supposed to
record vaccinations. "Sometimes, you just forget to fill in the record
books," she said.

Ms. Chege's supervisor, Mr. Kagwi, told the auditors he hadn't heard about
the GAVI program or seen any extra money. He said the Kangema clinic
inoculates about 1,350 kids a year with three basic vaccines -- measles,
polio and a combination shot called DTP3 that protects against diphtheria,
tetanus and pertussis -- but could reach many more children if the clinic
had a vehicle. Mr. Kagwi said the clinic also desperately needed other
vaccines and cash to pay for a new exam room and additional nurses.

The auditors heard similar complaints in the malaria-plagued Bondo district
of Western Kenya. There, just over a third of infants receive the DTP3
vaccine, according to the Kenya Ministry of Health. On a late afternoon in
the district hospital, the dimly lit wards were crowded with skeletal young
men wasting away with cholera and AIDS. A mother and daughter held a pair
of twins dressed in pink as they waited with about 30 other mothers for
polio and DTP3 shots -- "a slow day," according to public-health nurse
Charles Okerosi.

When the GAVI auditors requested tally sheets, Mr. Okerosi at first
objected. "Why should outsiders be allowed to see our hospital records?" he
asked. "It's like if someone comes into your house when you're not there
and goes through your things." He ultimately handed over the few records
available.

At the Ndori Dispensary, a one-room clinic about 10 miles down a pot-holed
dirt road from the hospital, bats crawled across the ceiling, there was no
refrigerator to store vaccines, and there were no tally sheets to be found.
Gideon Obara, the partially blind clinic officer, said he sends a volunteer
by bike once a week to the district hospital to pick up vaccines, and that
he sometimes returns half-empty vaccine vials to be reused. At this,
auditor Max Moyo, a health statistician from Malawi, shook his head, noting
that some vaccines are deadly if used more than a day after opening.

Elsewhere, the auditors found tally sheets being used to line cold-metal
baby scales, or as lab-test request forms, or to wrap medicines. "They are
just not serious about the importance of these records," said Mr. Moyo.

Kenya's rampant disorganization and distribution problems are partly the
legacy of a world-wide decline in vaccine funding. Back in 1990, Unicef
declared it had achieved its target 80% "vaccination rate" -- meaning it
immunized 80% of all children against six major vaccine-preventable
diseases, including measles, polio and childhood tuberculosis. At the time,
some critics charged that the Unicef figure was based on inflated reports
from countries that felt pressured to reach the target. Still, the agency
had clearly made major strides since the mid-1970s, when the vaccination
rate hovered around 20%.

But after 1990, Unicef shifted funds away from immunization and toward what
it considered more pressing needs: education, children's rights and the
brutal AIDS epidemic. According to a report by the General Accounting
Office, Unicef spent $51.5 million on immunization in 1998, less than a
third of what it spent in 1990.

Meanwhile, virtually no other aid groups, governments or other major donors
stepped in to help. And as vaccine funding dried up, key drug makers left
the field in favor of more lucrative markets. By 2000, the world-wide
childhood vaccination rate for the six diseases had slipped, and in some
African countries the DTP3 vaccination rate dropped below 50%. According to
GAVI, about 30 million children weren't immunized, and three million people
a year died of vaccine-preventable diseases. Some big health organizations
tried to start a new children's-vaccine project but wound up bickering over
turf.

That's when Mr. Gates says he sensed a deadly "market failure," and decided
to step in. The $24 billion philanthropic foundation he established with
his wife, Melinda, announced a five-year grant of $750 million to support
GAVI, which had begun as a much smaller project. (The gift technically went
to GAVI's independent fund-raising arm, now known as the Vaccine Fund.) The
governments of the U.S., Britain and the Netherlands, among others,
contributed roughly $263 million.

GAVI is governed by a board of 15 institutional members -- four permanent
and 11 rotating -- including Unicef, the World Health Organization, the
World Bank, the U.S. Centers for Disease Control and Prevention, the
Paris-based Institut Pasteur, and the trade group International Federation
of Pharmaceutical Manufacturers Associations, which represents
multinational drug companies. The Gates Foundation is a permanent member,
represented by the software billionaire's father, Bill Gates Sr. There's
also one seat each for representatives of a developing and an
industrialized country, currently Bhutan and the Netherlands.

The decision to make aid strictly contingent on performance was one of the
board's major priorities. The basic plan was this: Each country would get
half its promised cash up front, and the rest would depend upon proof that
additional kids had been immunized. Vaccines would be delivered in regular
installments, but GAVI reserved the right to suspend shipments if there was
evidence that the vaccines weren't being properly used. "It's like working
in a company where you get rewarded on the basis of what you do, not what
you say you're going to do," says Gordon Perkin, executive director for
global health at the Bill & Melinda Gates Foundation.

GAVI retained a group of 10 auditors on a contract basis, who toured eight
countries this year. That was a departure from traditional aid agencies,
which typically don't use auditors to examine clinic records to see if aid
is being properly used. Instead, Unicef and WHO collect annual reports from
countries about their vaccination rates.

For its reports to Unicef and WHO, the Kenyan government relies primarily
on unaudited regional data and household surveys. The surveys are typically
conducted by district health officials who ask mothers to show them
immunization cards -- the small forms on which households are supposed to
keep records of children's shots. But this system tends to measure little
more than how many mothers used the cards.

In their two-and-a-half-week trip to Kenyan clinics chosen at random, the
GAVI auditors tabulated tally sheets where they could find them. They
focused on a key indicator of infant care -- DTP3 vaccinations of babies
under one -- and compared the numbers they found with the numbers compiled
by regional health districts. Back in Nairobi, Ms. Doyle and Mr. Moyo then
spent a long weekend comparing the local and regional DTP3 numbers with
those reported by the Kenyan government to Unicef and WHO.

Their conclusions were pessimistic. Some of the figures seemed to be wildly
high. Some were oddly low. It appeared that Kenya was a long way from
reaching the goals it had promised to GAVI. "Are we being ridiculous,
expecting this quality of recording in poor countries?" Ms. Doyle asked.
"You just can't have this huge fund and none of the countries qualifying
for a second round of funding. Then all you're left with is a big failure."

Ms. Doyle said she planned to recommend to GAVI that it expand future
audits to assess not just clinics' records but their overall quality of
care. That way, she said, GAVI could immediately reward clinics for making
such improvements as putting immunization posters on the walls and
broadening outreach to rural areas, even if the vaccination record-keeping
remained a problem.

GAVI now says it will consider making these factors part of its audits.
Importantly, GAVI also decided that the auditors' first-year reports won't
be binding, so that Kenya and other countries won't face any immediate aid
cutoffs. However, GAVI plans to send auditors to all recipient countries
next year and to suspend aid if necessary.

When the Kenya auditors presented their findings to government officials at
Afya House, headquarters of the national Health ministry, the meeting
didn't begin well. The Kenyan delegation arrived an hour late. Then Ms.
Doyle had to wait while aides searched for a screen for her PowerPoint
presentation. Eventually, someone taped four white pieces of paper together
and hung them on the wall. Ms. Doyle began on a positive note, praising the
well-meaning nurses she encountered. But her message was tough. "Poor data
storage is leading to reporting inaccuracies at all levels," she said.

Officials sat politely through the presentation. When it was over, they
said they would crack down on lagging health districts. Said Amos Chweya,
Kenya's Vaccine Control Officer: "The days when people just bring in
vaccines as we ask for them are long gone."

Write to Rachel Zimmerman at rachel.zimmerman@wsj.com

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