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E-MED: Les recommandations OMS-ISH 1999 sont contestables

E-MED : Les recommandations OMS-ISH 1999 sont contestables 
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Les recommandations OMS-International Society of Hypertension (ISH) 1999
concernant l'hypertension artérielle sont en contradiction avec les données
actuelles de l'évaluation clinique.

Les extrapolations abusives des données issues de l'essai HOT, ainsi que
l'implication massive de l'industrie pharmaceutique ont déjà été largement
soulignées (Cf. notamment Bradbury J. (Lancet 1999 ; 353 : 563) ; lettre
ouverte au Dr Brundtland "HOT: can we turn WHO around?"). Retenir 130/85
comme objectif thérapeutique en affirmant se fonder sur l'essai HOT est un
contresens. Dans cet essai, l'abaissement de la pression artérielle
diastolique à 80, 85, 90 ou 95 mm Hg n'a pas entraîné de différence en
termes de morbidité cardiovasculaire (sauf chez les diabétiques). Le groupe
de travail OMS-ISH 1999 fait "comme si" une différence existait.

Mais d'autres afffirmations sont également contestables.
Le groupe de travail OMS-ISH propose d'utiliser indifféremment en première
intention un antihypertenseur appartenant à l'une des six grandes classes
thérapeutiques, en négligeant le fait que les effets indésirables des
médicaments peuvent être différents au long cours et/ou selon les terrains
particuliers, et en négligeant le fait que les diurétiques et les
bêtabloquants sont les antihypertenseurs les mieux évalués dans le cadre de
la réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire liée à l'HTA. 
Le groupe de travail ne distingue aucun médicament spécifique à l'intérieur
d'une classe pharmacothérapeutique donnée. Cette affirmation est
contestable, voire inacceptable pour les dihydropyridines pour lesquelles
on dispose d'essais démontrant une incidence plus élevée d'infarctus du
myocarde sous certaines dihydropyridines que sous IEC chez des hypertendus
diabétiques. De plus, proposer d'utiliser indifféremment en première
intention un antihypertenseur d'une des six grandes classes conduit à
augmenter considérablement le coût du traitement sans bénéfice individuel
ou collectif.
Parmi les associations médicamenteuses, le groupe de travail OMS-ISH
privilégie les associations à doses fixes, sans que cela ne repose sur des
données issues d'essais randomisés. 

En matière d'HTA, des données issues de l'évaluation clinique existent :
elles doivent être privilégiées. En avril 1999, la revue Prescrire publie
des propositions thérapeutiques relatives à la prise en charge de l'HTA
fondées sur l'ensemble des essais cliniques ("Les traitements
antihypertenseurs" Rev Prescr 1999 ; 19 (194) : 288-296). Ces propositions
sont en accord avec les recommandations indépendantes les plus récentes
(par exemple NIH n°98 - 4080, november 1997). Les données de l'évaluation
clinique permettent de préciser les indications et le choix du traitement. 
En cas d'hypertension modérée, non compliquée et sans diabète, avant 65
ans, diurétiques et bêtabloquants restent les traitements les mieux validés.
Dans un essai, le captopril a été un peu moins efficace qu'un diurétique ou
un bêtabloquant pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux.
L'efficacité préventive des inhibiteurs calciques reste mal connue et
plusieurs données soulèvent l'hypothèse d'une infériorité des
dihydropyridines sur d'autres antihypertenseurs (moins bon effet préventif
et incidence plus élevée des effets indésirables).
On ne dispose pas d'essai évaluant l'efficacité préventive des autres
antihypertenseurs (antihypertenseurs centraux, alphabloquants, antagonistes
de l'angiotensine II). 
Chez le sujet âgé, un diurétique ou un bêtabloquant à dose réduite
apportent un bénéfice important, mais il faut être attentif au risque
d'hypotension orthostatique. 
Chez les hypertendus diabétiques non insulinodépendants, inhibiteurs de
l'enzyme de conversion et bêtabloquants sont les traitements de première
intention ; dans deux essais les accidents coronariens ont été plus
fréquents sous dihydropyridine que sous IEC, et l'utilisation des
dihydropyridines doit être remise en cause. 
Il est possible de choisir le médicament antihypertenseur le mieux adapté
aux hypertensions artérielles compliquées : diurétiques après accident
vasculaire cérébral, bêtabloquant après infarctus du myocarde, etc.

Au-delà de cette polémique justifiée, il faut s'interroger sur les raisons
qui peuvent conduire un organisme de santé publique international à perdre
le contrôle de recommandations prises en son nom. On doit aussi
s'interroger sur la place grandissante des industriels du médicament en
marge des structures dirigeantes de l'OMS, et plus globalement d'un nombre
de plus en plus grand d'organismes internationaux et de sociétés dites
savantes.


Jérôme Sclafer pour La revue Prescrire 
<jeromjet@easynet.fr>
La revue Prescrire - BP 459 - 75527 Paris Cedex 11 - France
Tel: +33 (0)1 4700 9445  Fax: +33 (0)1 4252 1582

 

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