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E-MED: Réduction de la transmission mère enfant du VIH (3)

E-MED: Réduction de la transmission mère enfant du VIH (3)


Cher ami

Quelques reflexions sur ta question avec mes meilleurs voeux pour 1999
Jean loup rey

Réduction de la transmission mère enfant du VIH (TME)

Les questions de C Commeyras posent bien le problème du fossé existant
entre les bonnes intentions et la réalisation pratique des actions de santé
mais il y a, il me semble, plusieurs aspects dans les questions posées.

La RTME par traitement court avec AZT des femmes à la fin de la grossesse
est une technique spécifique pour les programmes de lutte contre le sida
peu argentés, dans des pays où les mères, et les femmes en général, ne sont
pas traitées pour leur sida ou leur séropositivité. C'est pourquoi cette
action a fait l'objet d'essais thérapeutiques particuliers ayant nécessité
des bras placebo car nous n'avions pas de données sur des situations
équivalentes dans le nord. Cette technique a montré qu'elle était efficace
pour réduire, avec un coût modeste, la TME. C'est une action très " coût
efficace " (le ratio d'AVCI sur le coût est élevé). Mais les essais ont
porté sur l'utilisation d'AZT seul pendant des durées courtes ou très
courtes à une date proche de l'accouchement et c'est donc, à ma
connaissance, la seule action validée (selon diverses posologies).

Il n'y a pas de donnée sur une action bénéfique de la vitamine A, d'une
thérapie contre les MST ou le paludisme même si certains arguments peuvent
faire penser que.... Compte tenu des coùts et, des discussions " soit
disant éthiques ", qui se sont manifestées lors des essais en Afrique de
RTME, il me paraît difficile de recommander autre chose que l'AZT  ou une
trithérape complète, à moins que des traitements préventifs (palu. anémie)
chez les femmes enceintes existent déjà dans le pays.
        
L'utilisation de multithérapie ARV chez ces femmes nous ramènerait aux
situations du nord où le taux de réduction de la TME chez les femmes
traitées est plus important qu'avec la seule AZT, sauf si elles prennent
mal leur traitement. Ce constat d'une réduction faible quand le traitement
est mal suivi fait "  a priori " douter de l'intérêt d'une multithérapie
courte pour réduire la TME. En fait, avec la diffusion des trithérapies au
nord, il est devenu impossible de comparer les deux situations.

Par contre l'essai de Thaïlande a apporté la preuve scientifique que la
RTME apportée par l'AZT en fin de grossesse n'était possible que sans
allaitement maternel. Avec allaitement maternel  les efforts faits pour
réduire la TME au cours et décours de l'accouchement sont perdus ; le taux
de RTME par AZT est très voisin du  taux de contamination par le sein. Il
faut alors se poser la question de savoir s'il est éthique de proposer
l'AZT au cours des derniers jours de la grossesse s'il n'est pas possible
d'assurer un allaitement artificiel.

Enfin si la RTME par traitement court avec AZT est coût/efficace cela ne
suffit par à la justifier ; en effet il me semble clair que cette action 
n'a que peu d'intérêt en santé publique. Quelque soit son résultat
individuel, cette action va " créer " des orphelins pour les enfants qui ne
seront pas infectés, et des infectés pour les enfants qui ne seront pas
protégés. De plus il est clair que cette action posera de très grands
problèmes pour éviter les discriminations parmi les femmes enceintes, qu'il
faudra envisager rapidement le traitement des enfants qui seront infectés
malgré l'AZT administré à la mère et aussi des femmes après l'épisode pris
en charge. L'efficacité de l'action ne la justifie pas sur ce seul argument
économique , il me semble plus utile d'employer l'argent à la prévention de
l'infection pour un plus grand nombre de femmes et de jeunes filles (avant
leur grossesse).
 
Au total, cette action ne peut s'admette que si les moyens nécessaires ne
sont pas pris sur des actions de santé publique ayant déjà fait leur preuve
(il y a encore 30 à 60 % des femmes qui n'accouchent pas en milieu
contrôle) ou au dépens d'actions qui auront plus d'impact sur la dynamique
de l'épidémie sida (traitement des MST, information, mise à disposition de
moyens de protection). En effet la RTME ne peut pas avoir un grand rôle
dans la diminution de l'épidémie : elle ne fera " que " baisser de moitié
le nombre des infectés à la naissance qui ne correspond " qu'à " 5 à 10%
des nouvelles infections en Afrique.

                
J.L. Rey        12/98
Médecin de santé publique
Paris
e-mail: jean-loup.rey@wanadoo.f


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