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E-MED: VIH, transmission mère-enfant, prévention par les ARV

E-MED : VIH, transmission mère-enfant, prévention par les ARV
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Dans sa "Revue Epidemiologique Mensuelle" du 9 Octobre 1998, l'OMS 
établit ses recommandations pour la prise en charge thérapeutiques 
des femmes enceintes séropositives par l'AZT en cure courte en vue de 
prévenir la transmission verticale du VIH dans les PED.

L'OMS recommande le protocole AZT 300mg 2X/j en VO à partir de la 
36eme semaine de grossesse, puis AZT 300mg VO toutes les 3h du début 
du travail à l'accouchement.

Cette posologie est accompagnée de la prophylaxie classique 
antipalustre et antianémique.

Ce protocole, d'aprés la seule étude disponible (Thaïlande), dont 
les résultats ont été publiés en Février dernier, permettrait 
d'obtenir une réduction de la transmission mère-enfant (TME) de 51%.

Or, dans ses attendus, l'OMS reconnaît un taux de TME de l'ordre de 45% 
dans les pays du sud pour moins de 14% en Europe. La cause principale de 
cette différence de taux de TME serait, d'aprés l'OMS et les 
publications de l'ONUSIDA, la prévalence de l'allaitement maternel 
dans les pays du sud. Tous deux reconnaissent qu'il n'existe pas 
d'étude ayant pu prouver cette cause unique, mais tous les auteurs 
s'accordent à lui donner la prépondérance et recommandent la mise 
en place d'une alternative à l'allaitement maternel (alternative 
très onéreuse).

Certains auteurs avancent par ailleurs le risque de transmission lié 
à la fragilité de la barrière placentaire, due à des carences 
alimentaires, et recommandent en plus du protocole ci-dessus un 
complément en vitamine A.

D'autres, considérant la très forte influence des MST dans 
l'augmentation des taux de transmission horizontale (hétérosexuelle) 
dans les pays du sud invoquent également cette cause dans la TME au 
moment de l'accouchement (passage du col) et recommandent une 
chimiothérapie préventive des MST.

Enfin, la plupart des auteurs reconnaissent que le taux de TME est 
d'autant plus élevé, au stade pré-partum, que la virémie est 
élevée, ce qui plaiderait en faveur d'une prévention plus 
précoce et sans doute bithérapeutique par les ARV. Une étude du 
Dr. Karen Beckerman, obstétricienne à San Francisco, citée par la 
revue "protocoles" N=B06, Août/Septembre 98, (bulletin d'information 
d'Act-Up Paris sur les essais cliniques), montre que sur 55 enfants 
nés de mère séropositives traitées par trithérapies, un seul 
est né séropositif d'une mère qui ne suivait notoirement pas son 
traitement.

Une bithérapie par les ARV, à la 34eme semaine, au détriment du 
coût déjà très important des thérapies ARV, serait en faveur des 
résultats attendus qui pourraient être très fortement 
améliorés. En effet, si l'on considère un taux de TME de 45% dans 
les pays du sud avec une amélioration de 51% avec le protocole de 
l'OMS, on reste encore avec un taux de TME de 22%, ce qui est très 
élevé, avec l'impact économique à long terme que l'on connaît.

Le rapport coût/avantage d'une bithérapie plus précoce serait 
peut-être intéressant à mesurer.

Ma question est la suivante:
En présence d'un protocole thérapeutique à mettre en place dans le 
cadre d'un essai clinique dans un pays du sud, en l'absence de 
littérature solidement étayée au delà de l'étude 
thaïlandaise de Février dernier, quelles recommandations 
pourriez-vous proposer:
- Le protocole strict de l'OMS,
- Le protocole de l'OMS complété de la Vitamine A,
- L'ajout d'une chimiothérapie préventive MST (et si oui laquelle),
- L'ajout d'un deuxième ARV (par exemple si la virémie est > à 
500/mm3) ?

Par avance merci pour votre participation à ce houleux débat.



Christophe COMMEYRAS,
Pharmacien, Coopération Française,
CAMEROUN
c.commeyras@camnet.cm





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