e-lek
[Top] [All Lists]

[e-lek] Acute otitis media - practical recommendations

Суть практических рекомендаций: новые методы диагностики и лечения острого
среднего отита


Brande Nicole Martin, MA; Allan S. Lieberthal, MD; Charles P. Vega, MD,
FAAFP


Клинический контекст
Острый средний отит является лидирующим показанием для назначения
антибиотиков детям в Соединенных Штатах, по данным автором самых последних
рекомендаций.
Тем не менее, имеются данные, что применение антибиотиков при остром
среднем отите уменьшилось.
Эта тенденция может объяснятся многими факторами, но предыдущие
рекомендации Американской академии педиатрии и Американской академии
семейных врачей, в целом, имели меньше эффекта, чем ожидалось, в снижении
частоты назначения антибиотиков при острых средних отитах у детей.
Текущие рекомендации по диагностике и лечению острых средних отитов у детей
обновлены после 2004 года.
Ревизия этих рекомендаций может помочь клиницистам подбирать
соответствующее лечение детям с острым средним отитом, и ключевые моменты
этих рекомендаций приводятся в разделе "Исследование подчеркивает".
Чтобы узнать больше об этих обновленных рекомендациях по острым средним
отитам у детей, "Medscape Education" провел интервью с Аллан Либерталь,
доктором медицины, профессором клинической педиатрии школы медицины Кек,
университета Южной Калифорнии, Лос-Анджелеса и педиатром медицинского
центра "Kaiser-Permanente Panorama City", Панорама Сити, Калифорния.


Исследование подчеркивает

- Комитет из различных работников в области здравоохранения, специалистов и
должностных лиц был созван Американской академией педиатрии в 2009 году.

- Нет справочного эталона для диагностики острого среднего отита у детей.
Ушная боль может быть полезной в диагностике острого среднего отита, но
этого симптома может и нет быть в более чем в половине случаев острого
среднего отита у детей.

- Выбухание (выпуклость) барабанной перепонки является более специфичным
при острых средних отитах, тогда как покраснение является менее
специфичным.

- Таким образом, острый средний отит должен диагностироваться, когда
имеется выбухание (выпуклость) барабанной перепонки или острый случай
отореи не обусловленный наружным отитом.

- Острый средний отит также может быть диагностирован если имеется легкое
выбухание (выпуклость) барабанной перепонки и у ребенка, в последние 48
часов, имеются признаки ушной боли или интенсивная эритема барабанной
перепонки.

- Острый средний отит не может быть диагностирован, если при пневматической
отоскопии или тимпанометрии не обнаруживается выпот в среднем ухе.

- Лечение выраженности боли у ребенка должна оцениваться как часть лечения
острого среднего отита. Ацетаминофен и ибупрофен рекомендуются при
выраженности болей от легких до средних, и местные препараты-анестетики
могут дать облечение боли на короткое время у детей старше 5 лет.

- В рекомендациях уделяется особое внимание использованию антибиотиков при
острых средних отитах. Дети с острым средним отитом и тяжелыми симптомами
должны получать антибиотики. Тяжелыми симптомами являются умеренная или
выраженная ушная боль, ушная боль в течение 48 часов и дольше, или
повышение температуры тела выше 39 градусов.

- Детям от 6 до 23 месяцев должны назначаться антибиотики при двустороннем
остром среднем отите, если даже нет тяжелых симптомов.

- На случаи одностороннего среднего отита без тяжелых симптомов у детей 6
месяцев и старше, рекомендации заявляют, что клиницисты могут выбрать
антибиотикотерапию или тщательное наблюдение, хотя это заявление не везде
поддерживается авторами рекомендации. Наблюдение также приемлемо у детей с
двусторонним острым средним отитом в возрасте 24 месяцев и старше.

- Если выбрано наблюдение в качестве лечебной стратегии, то должна быть
реализирована система назначения антибиотиков, если состояние ребенка не
улучшается в течение 48-72 часов от начала наблюдения. Предоставление
возможности типа "используй сразу же, если необходимо" в назначении
антибиотиков, при первой же оценке состояния (от начала наблюдения)
является одним из способов достижения этой цели.

- Антибиотиком выбора при острых средних отитах является амоксициллин, при
условии если ребенок не получал амоксициллин в течении последних 30 дней, и
нет одновременного гнойного конъюнктивита. В этих случаях должен быть
выбран антибиотик с дополнительным бета-лактамазным покрытием.

- Клиницисты должны пересматривать лечение у детей, состояние которых не
улучшается при лечении антибиотиками в течение 48-72 часов.

- Профилактически, антибиотики не должны назначаться при рецидивирующих
острых средних отитах. Однако, тимпаностомические трубки должны
рассматриваться для детей с 3 эпизодами острого среднего отита в течение 6
месяцев или 4 эпизодами в течение 1 года.

- Клиницисты должны содействовать вакцинации детей от пневмококковой
инфекции и гриппа, с целью профилактики острого среднего отита. Вакцина от
гриппа показала эффективность в 30-55%, при профилактике острого среднего
отита.

- Клиницисты также должны поощрять грудное вскармливание и избежания
табачного дыма с целью уменьшения случаев острого среднего отита.


Перспективы

Medscape: Охарактеризуйте, пожалуйста, обновленные рекомендации при острых
средних отитах, выпущенные Американской академией педиатрии.

Доктор Либерталь: Пересмотренные рекомендации по острым средним отитам,
Американской академией педиатрии являются новой оценкой диагностики и
лечения острых средних отитов, базирующиеся на литературе появившейся с
2004 года, времени публикации рекомендаций. Имеются 2 большие изменения в
определении острого среднего отита (и методах лечения). Изменилось 3-х
компонентное определение (для диагностики), которое было принято 2004 году,
и последние исследования показали, что по симптомам трудно дифференцировать
острый средний отит от обычной простуды. Таким образом симптомы больше не
используются. Диагностика теперь базируется на выпячивании (выбухании)
барабанной перепонки. Вторым большим изменением является то, что
"выжидательный подход" расширяется, включая детей младше 2 лет.

Medscape: Какими доказательствами поддерживались обновленные рекомендации?

Доктор Либерталь: Полный систематический обзор был опубликован Агентством
по здравоохранению и качеству исследований(AHRQ - Agency for Healthcare
Research and Quality) и этот обзор лег в основу многих выводов. Были 2
основные статьи, опубликованные в NEJM в январе 2011 года ( N Engl J Med.
2011;364:105-115 <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0912254>; и N
Engl J Med. 
2011;364:116-126<http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1007174>),
которые были лучшими исследованиями по применению антибиотиков у пациентов
в возрасте до 2-3 лет. Также был мета-анализ, базирующийся на пациентах,
предыдущих исследований, опубликованных Роверс в 2006 году (Lancet.
2006;368:1429-1435<http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2806%2969606-2/abstract>).
Были статьи, анализирующие клинические симптомы, написанные в основном
Шейх, в 2009 году (Pediatr Infect Dis J.
2009;28:5-8<http://journals.lww.com/pidj/Abstract/2009/01000/Development_and_Preliminary_Evaluation_of_a.2.aspx>;
и Pediatr Infect Dis J.
2009;28:9-12<http://journals.lww.com/pidj/Abstract/2009/01000/Responsiveness_and_Construct_Validity_of_a_Symptom.3.aspx>).
Многочисленные исследования показали преимущество выжидательной тактики.

Medscape: Каких педиатрических пациентов затрагивают больше эти
рекомендации?

Доктор Либерталь: В рекомендации включаются дети от 6 месяцев до 12 лет.
Исключения перечислены в этом
документе<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/02/20/peds.2012-3488.full.pdf>(таким
образом: "сфера влияния рекомендаций по диагностике и лечения острых
средних отитов, включая рецидивирующие острые средние отиты,
распространяется на детей от 6 месяцев до 12 лет. Это касается только детей
без сопутствующих состояний, которые могут влиять на естественное течение
острого среднего отита, включая детей с тимпаностомическими трубками,
анатомическими аномалиями, дефектами неба, генетическими состояниями с
черепно-лицевой аномалией, такими как синдром Дауна; иммунодефициты и
наличие кохлеарных имплантов. Также исключаются дети с инфекцией среднего
уха без острого среднего отита").

Medscape: Опишите некоторые из признаков и симптомов у ребенка с острым
средним отитом.

Доктор Либерталь: Такие симптомы как тянущие боли в ухе, раздражительность,
ринит и повышение температуры тела не отличают острый средний отит от
обычной простуды. Единственным важным признаком является выбухание
(выпячивание) барабанной перепонки.

Medscape: Чем отличается острый средний отит от инфекции среднего уха?

Доктор Либерталь: Острый средний отит имеет выбухание (выпячивание)
барабанной перепонки и также наличие выпота в среднем ухе. Тогда как
инфекция среднего уха требует только наличия выпота в среднем ухе.

Medscape: Как вы думаете, какова будет частота использования антибиотиков у
детей острым средним отитом при этих обновленных в 2013 году рекомендациях,
сравнительно с рекомендациями 2004 года.

Доктор Либерталь: Значение строгой диагностики с выбуханием (выпячиванием)
барабанной перепонки является существенным, что приведет к значительному
уменьшению гипердиагностики и уменьшению чрезмерного использования
антибиотиков. Доказавшая свою эффективность тактика наблюдения, особенно у
детей старше 24 месяцев, должна также способствовать уменьшению
использования антибиотиков врачами.

Medscape: Какими иные факторы могут осложнять диагностику острого среднего
отита?

Доктор Либерталь: Серьезные осложнения, такие как мастоидит и инфекции
центральной нервной системы крайне редки и обычно их симптомы уже
присутствуют в момент постановки диагноза острого среднего отита. Ключом к
диагнозу является очистка слухового прохода от серных пробок и последующая
полная визуализация барабанной перепонки и использование пневматической
отоскопии для подтверждения выпота в среднем ухе.

Medscape: Каким дополнительным рекомендациям изданным другими организациями
следует обратиться клиницистам по лечению острого среднего отита?

Доктор Либерталь: Рекомендации в 2004 года из AAO-HNS (Американской
академии отоларингологии хирургии головы и шеи), AAP (Американская академия
педиатрии) и AAFP (Американская академия семейных врачей) все еще остаются
в силе, с очень малым количеством статей, которые могли бы изменить эти
рекомендации.

Medscape: Что вы можете порекомендовать клиницистам, чтобы они рассказывали
родителям о способах профилактики острого среднего отита детей?

Доктор Либерталь: Все дети должны получать пневмококковую вакцину и
ежегодную вакцинацию от гриппа. Исключительно грудное вскармливание в
первые 6 месяцев и предотвращение пассивного курения являются ключами к
снижению острых респираторных инфекций, осложняющихся острым средним
отитом.

Medscape: Есть ли у вас еще другие советы клиницистам по диагностике и
лечению острых средних отитов?

Доктор Либерталь: Точная диагностика является крайне важной, которая
использует новый критерий - выбухание (впячивание) барабанной перепонки.
Также, клиницисты должны поощрять выжидательную тактику у всех
соответствующих пациентов.

Педиатрия. Размещено в интернете 25 февраля 2013 года.


Клиническое значение

- Наиболее важным критерием в диагностике острого среднего отита у детей
является наличие выбухания (впячивания) барабанной перепонки. Острый
средний отит не должен диагностироваться при отсутствии выпота в среднем
ухе.

- Амоксициллин является антибиотиком первой линии при остром среднем отите
у детей. Однако, дети в возрасте 6 месяцев и старше с нетяжелым
односторонним острым отитом могут получать только симптоматическое лечение
и пристальное наблюдение. При нетяжелых двусторонних острых отитах у детей
старше 24 месяцев, также может назначаться только симптоматическое лечение
и пристальное наблюдение.


Тесты для непрерывного медицинского образования

Вы консультируете ранее здоровую 11-месячную девочку с жалобами родителей,
что ребенок тянет за свое левое ушко в течение последних 2-х дней. Она
переносит острую респираторную инфекцию и отмечается улучшение. Температура
тела нормальная. Ее родители обеспокоены, тем, что у нее подозревают острый
средний отит. В соответствии с текущими рекомендациями Либерталь и коллег,
какие из следующих выводов являются самыми важными в диагностике острого
среднего отита у детей?

- Выбухание (впячивание) барабанной перепонки (правильный ответ)

- Степень покраснения (эритемы) барабанной перепонки

- Лихорадка

- Боль в ухе


У ребенка, описанном в первом вопросе, диагностирован левосторонний острый
средний отит. Исходя из текущих рекомендации Либерталь и коллег, какой из
следующих схем лечения является наиболее разумным для этой пациентки?

- Немедленное лечение амоксициллина-клавуланатом

- Немедленное лечение азитромицином

- Только симптоматическое лечение и назначение амоксициллина, если ее
состояние не улучшается (правильный ответ)

- Симптоматическое лечение и не назначение антибиотики по меньшей мере в
течение 7 дней


Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/782368

Дата перевода с английского языка 20.04.13. Перевел Ruslan Mag.
Ссылка на параллельный перевод:
https://sites.google.com/site/supersunnyway/home/skacat
<Prev in Thread] Current Thread [Next in Thread>
  • [e-lek] Acute otitis media - practical recommendations, Ruslan Mag <=