e-lek
[Top] [All Lists]

[e-lek] Чем отличаются рекомендации по лечению обезвоживания детей у американцев от наших?

*Чем отличаются рекомендации по лечению обезвоживания детей у американцев
от наших?*
источник перевода: http://emedicine.medscape.com/article/801012-treatment
             *Лечение и ведение детей с дегидратацией *
    *Подходы и мнения*
В первую очередь лечение направлено на восстановление проблем с дыханием и
кровообращением.
Получение внутривенного доступа и введение изотонического объема жидкости
(раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида) показано детям с
тяжелым дефицитом жидкости.
Это должно проводиться во время транспортировки в соответствующее
учреждение.
Чрезмерно агрессивная замена дефицита объема жидкости может привести к
серьезным нарушениям со стороны ЦНС.
   *Легкая степень обезвоживания (легкое обезвоживание) *п
Пациенты с легким обезвоживанием должны продолжать питание соответствующее
возрасту и адекватный прием жидкости через рот.
Рекомендуется использовать растворы для оральной регидратации (ORS, oral
rehydration solution).
Оральный раствор следует давать глотками (по 5 мл или 1 чайной ложке)
каждые 5 минут.
В качестве количества жидкости для восполнения, нужно выпивать 10 мл/кг
веса для каждого водянистого стула и 2 мл/кг веса для каждого эпизода
рвоты.
Если нет готовых коммерческих растворов для оральной регидратации, можно
использовать следующий рецепт:
В 1 л воды добавить 2 столовые ложки сахара или меда, четверть чайной ложки
поваренной соли (NaCl), и четверт чайной ложки пищевой соды (бикарбонат
натрия)
Если нет в наличии пищевой соды, можно вместо нее добавить еще четверть
чайной ложки поваренной соли
Если имеется возможность можно добавить к напитку полчашки апельсинового
сока, кокосовой воды или пюре из спелых бананов
Кипяченная вода безопаснее, но не теряйте время на это, если ребенок очень
болен
Прежде чем дать больному, проверьте на вкус, напиток не должен быть более
соленым чем слезы.
Стационарное лечение обычно при легком обезвоживании не показано.
Тем не менее, благоразумнее организовать амбулаторное оценку состояния в
течение 48 часов, чтобы скорее изменить назначения при необходимости.
  * Средняя степень обезвоживания (умеренное обезвоживание) *
При умеренном обезвоживании, в литературе предлагается использование
оральной регидратации.
Похожие результаты дали рандомизированные исследования, сравнивающие
оральную регидратацию с внутривенной инфузионной терапией, где в группах с
оральной регидратацией меньше осложнений и выше удовлетворенность
родителей.
Кроме того, оральная регидратация может быть начато раньше чем внутривенная
инфузионная терапия.
Однако, дети должны быть коммуникабельными и должны быть воспитатели,
проинструктированные для дачи оральных растворов.
При оральной регидратации, пациенты должны получать приблизительно 50-100
мл/кг веса раствора в течение 2-4 часов, опять же начиная с 5 мл каждые 5
минут.
Если ребенок может выдерживать этот объем и просит больше жидкости, то
даваемый объем можно постепенно увеличить.
После того как дефицит жидкости был ликвидирован, родители должны быть
проинструктированы о том, как возмещать объем текущих потерь на дому, если
у ребенка продолжается рвота или диарея.
Детям, у которых оральная регидратация не удается, следует ввести
внутривенно болюс изотонического раствора (20 мл/кг).
Эта поддерживающая терапия в дальнейшем может повториться 1,5-2 раза.
Через последующие несколько часов, в зависимости от того как пациент
переносит оральную регидратацию, внутривенная терапия может быть
прекращена.
Детям с умеренным обезвоживанием может потребоваться стационарное лечение,
если они не способны переносит оральный прием жидкости при регидратации.
Госпитализация также может потребоваться для лечения основной причины,
вызывающей дефицит жидкости.
   *Тяжелое обезвоживание *
Пациенты с тяжелым обезвоживанием должны получать внутривенное введение
болюсов изотонической жидкости (20-60 мл/кг).
У детей с трудным периферическим доступом, следует выполнить внутривенный
или центральный доступ в кратчайшие сроки.
Порции (болюсы, раствор) следует повторять до тех пор пока витальные
признаки, перфузия и капиллярное наполнение не нормализовались.
Если пациент получил 60-80 мл/кг изотонического раствора кристаллоидов и
нет существенного улучшения, то нужно рассмотреть другие причины шока
(например, сепсис, кровотечение, сердечные заболевания).
Кроме того, нужно рассмотреть введение вазопрессоров и установку
дополнительного мониторинга, такого как катетеризация мочевого пузыря,
измерение центрального венозного давления и измерение сатурации кислорода в
смешанной венозной крови.
Хотя клиницисты обычно вводят физиологический раствор как стартовый, важно
помнить, что нужно следить за уровнем глюкозы у постели, особенно у
пациентов, которые становятся летаргичными или состояние которых
ухудшается.
Лечите гипогликемию быстро.
Соответствующая доза составляет 0,25 г/кг внутривенно (2,5 мл/кг 10%
раствора декстрозы или 1 мл/кг 25% раствора декстрозы).
После того как корригированы жизненно важные нарушения, нужно продолжить
инфузионную терапию для восполнения  продолжающихся потерь жидкости.
Для раннего этапа регидратации, поддерживающая терапия повторенная 1,5-2
раза должна быть адекватной.
Ежедневная потребность поддерживающего объема жидкости может приближаться к
следующему:
Если пациент весит менее чем 10 кг, дают 100 мл/кг/сут
Если пациент весит менее 20 кг, дают 1000 мл/сут плюс 50 мл/кг/день на
каждый килограмм между 10 и 20 килограммами
Если пациент весит более 20 кг, дают 1500 мл/сут, плюс 20 мл/кг/сут на
каждый килограмм свыше 20 кг
Разделите весь объем на 24, чтобы получить почасовой объем жидкости
Суточная потребность в жидкости может быть обеспечена с помощью декстрозы
5% на пополам с солевым физиологическим раствором.
Для пациентов со значительной гипонатриемией или гипернатриемей,
предпочительнее использование 5% декстрозы в физиологическом растворе.
Включение декстрозы важно, потому что эти пациенты, как правило, находятся
в заметном кетозе.
Врач экстренной помощи (врач реаниматолог) также должен учитывать суточную
потребность натрия и калия:
Натрий 2-3 мэкв/кг/сут
Калий 2-3 мэкв/кг/сут
Изонатриемические или гипонатриемические  виды обезвоживания  могут быть
пролечены физиологическим раствором или другими изотоническими растворами.
При коррекции гипонатриемии или гипернатримии скорость не должна быть более
чем 1 мэкв/л/час, чтобы предупредить разрушительные осложнения со стороны
ЦНС из-за сверхбыстрой коррекции (соответственно, центральный миелинолизис
моста и отек головного мозга).
Полная коррекция тяжелых натриевых нарушений должны быть этапной в течение
24 часов или дольше.
Хотя дефицит калия присутствует при всех случаях обезвоживания, оно обычно
клинически не значимо; малое число пациентов с умеренным обезвоживанием
нуждаются в дополнительной коррекции калия.
Тем не менее, отказ от коррекции гипокалиемии при восполнении объема
жидкости может привести к клинически значимой гипокалиемии.
Добавьте калий к жидкостям (растворам), когда у пациента задокументирована
гипокалиемия.
Для всех остальных пациентов, избегайте добавления калия в растворы, до тех
пор пока не пройдут несколько часов в реанимации и пациент продемонстрирует
адекватный диурез.
Дети с тяжелым обезвоживанием, особенно те у которых гипернатриемия или
гипонатриемия, требуют стационарного лечения.
Детям с тяжелыми гиперосмолярными состояниями, тяжелыми электролитными
нарушениями, или если имеется ассоциация с почечной недостаточностью, может
потребоваться допуск в блок критических состояний.
*  Фармакологическая терапия *
В литературе экстренной медицины в настоящее время, предлагают
использование однократной дозы перорального ондансетрона (Zofran, Zuplenz)
в сочетании с пероральной регидратацией для пациентов с обезвоживанием,
тошнотой и рвотой.
Однако, использование противорвотных не должно отвлечь внимание от
адекватной инфузионной терапии.
Острые гастроэнтериты, как правило, самоликвидирующиеся состояния, которые
не требуют антибиотиков.
При хронических случаях диареи могут потребоваться антимикробные препараты
после соответствующих исследований стула, которые укажут на этиологию.
Антидиарейные препараты не рекомендуются.
Когда обезвоживание, вызвано процессами происходящими при других
заболеваниях, таких как диабетический кетоацидоз или сепсис,
соответствующая фармакологическая терапия должна быть начала как можно
скорее.
  *Консультации *
Младенцы и дети, которые поступают в больницу скорой помощи с легким или
умеренным обезвоживанием, если отвечают положительной динамикой на введение
болюса жидкости могут быть выписаны домой под пристальное наблюдение врача
первичного звена.
Пациентам с тяжелым обезвоживанием или тем кто не отвечает на оральное
введение жидкости может потребоваться консультация педиатра.
Если ребенок находится в шоке, не в состоянии принимать жидкость через рот,
или не отвечает на внутривенную инфузионную терапию, то могут быть
существенные отклонения от нормы, требующие коррекции.
Такие пациенты должны получить консультацию педиатра и дальнейшую терапию.
Если подозревается почечный тубулярный ацидоз или другие первичные почечные
или эндокринные нарушения, то может потребоваться специальная консультация
(консилиум специалистов).
* Медикаменты *
 Противорвотные
Характеристика класса
Используйте однократную дозу перорального ондансетрона (Zofran, Zuplenz) в
сочетании с пероральной регидратацией у пациентов с обезвоживанием,
тошнотой и рвотой.
В качестве антагонистов допамина, эти препараты эффективны при лечении
тошноты и рвоты.
Они также могут действовать как прокинетики, увеличивая двигательную
функцию желудка и улучшая абсорбцию.
 источник перевода: http://emedicine.medscape.com/article/801012-treatment

16.08.2012 год,  перевел Руслан Джукаев, врач-инфекционист, клинический
фармаколог, Кисловодская инфекционная больница.
<Prev in Thread] Current Thread [Next in Thread>
  • [e-lek] Чем отличаются рекомендации по лечению обезвоживания детей у американцев от наших?, Ruslan Mag <=